DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN ATONIA UTERI

Kamis, 05 September 2013

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN ATONIA UTERI

  

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN ATONIA UTERI

Tanggal : 29 - 2 - 2012

Jam        : 08.00  WIB

DATA SUBJEKTIF

Nama                     : Ny. I                                          Nama Suami        : Tn.N

Umur                      : 25th                                          Umur                     : 27 th

Alamat                  : Pasir Gombong Rt 06/02           Alamat                  : sama

                                Cikarang  

                                                                                            

Ibu Mengatakan :

-          Mules mules sejak jam 22.00 WIB, tanggal 28 - 2- 2012

-          Sudah keluar lender campur darah

-          Belum keluar air air

-          HPHT tanggal 28 Mei 2011

-          Haid teratur, siklus 28 hr, lamanya 6 hari, banyaknya 3x ganti pembalut/hari, kontensitas encer

-          TP 4 Maret 2012

-          Ini Kehamilan yang pertama, belum pernah keguguran

-            Rutin periksa ke bidan sebanyak 4x, sudah di imunisasi 2x sewaktu hamil 6 dan 7 bulan

-          Tidak sedang menderita penyakit berat/sistemik seperti DM, hypertensi, ginjal, jantung, astma, dll

-          Makan minum terakhir jam 06.00 WIB

-          BAB dan BAK terakhir jam 05.00 WIB

-          Pergerakan janin aktif, lebih dari 10x/24 jam

-          Tidak ada kebiasaan merokok, minum alcohol dan minum jamu

-          Sedikit cemas menghadapi proses persalinannya

DATA OBJEKTIF

K/u                         : Baik

Kesadaran            : Composmenthis

K/e                          : Stabil

TTV                        :  TD   : 120/80 mm hg                       Nadi       : 80x/menit

                                Suhu: 36,5⁰C                                        Rr            : 22x/menit

TB                          : 155 cm

BB                          : 60 kg                                                   Kenaikan BB : 10 kg

Lila                         : 28 cm

UK                          : 39 mg > 3 hari

Pemeriksaan Fisik

Head to toe dalam batas normal

Mata                      : Tidak oedema, conjungtiva merah muda, sclera putih

Abdomen              : Membesar sesuai usia kehamilanm tidak ada bekas luka operasi

                                Ada strie gravidarum dan linea nigra

His                          : 4x /10 detik kekuatan 45 detik

TFU                        : 30 cm

Leopold I              : Teraba bulat, lunak, tidak melenting ( bokong)

Leopold II             : Ka : Teraba keras, memanjang, seperti papan ( punggung)

                                Ki : Teraba bagian bagian kecil janin ( ektremitas)

Leopold III           : Teraba bulat, keras, melenting ( kepala)

Leopold IV           : Perlimaan 2/5

DJJ                          : 136x/ menit  Terdengar jelas di sebelah kanan 3 jari di bawah pusat

TBJ                         : 30 – 12 x 155 x 1 gram = 2790 gram

PD                           :   V/v                                         : Tidak ada kelainan

                                      Portio                                    : Tipis lunak

                                      Pembukaan                           : 9 cm

                                      Ketuban                                : Utuh

                                      Presentasi                              : Kepala

                                      Posisi                                    : Ubun ubun kanan

                                      penurunan kepala                  : Hodge III +

                                      Moulage                                : Tidak ada

Tidak ada oedema pada ektremitas

Anogenital            : tidak ada hemoroid

Pemeriksaan Lab: Tidak dilakukan

Analisa Data             :

G₁P₀A_o Hamil 39 mg >3 hari  inpartu kala I fase aktif

Janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala

Penatalaksanaan              :

1. Informed consend

      Ibu menandatanganinya

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu

   - TTV : normal                                  Pembukaan     : 9 cm

     DJJ     : 136 x/ mnt                          TBJ                 : 2790 kg

       Ibu mengerti penjelasan dari bidan

3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi aktif/ miring kanan kiri

       Ibu mau menuruti anjuran dari bidan

4.Mengajarkan teknik relaskasi pada ibu

        Ibu mengerti

5.  Menawarkan berbagai posisi persalinan pada ibu

         Ibu memilih posisi setengah duduk

6. Memberikan infut nutrisi

        Ibu minum teh manis ± 150 cc

7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih

          Ibu BAK urine ± 100 cc

8.  Mengobservasi DJJ, jika tidak ada his, setiap 30 menit

9.  Melakukan observasi TTV

10. Menyiapkan ruangan dan perlengkapan persalinan seperti partus set, infuse set, hecting set, obat    obat uterotonika, alat resusitasi, perlengkapan bayi dan ibu

          Ruangan dan peralatan sudah siap

11. Menawarkan pendamping persalinan pada ibu

         Ibu ingin di damping suaminya

12. Memberikan support mental pada ibu

          Ibu terlihat lebih tenang

13. Melakukan pengawasan kemajuan kala I dengan partograf

          Partograf terlampir

KALA II

Jam        :  09.00 WIB

DATA S

Ibu mengatakan :

-          Ada tekanan pada daerah perineum

-          Mules mules semakin sering dan kuat

-          Berasa ingin BAB

-          Berasa ingin meneran

-          Belum keluar air air

-          Keluar lender campur darah bertambah banyak

DATA O

K/u                   : Baik

Kesadaran        : Composmenthis

K/e                   : Stabil

TTV :  Normal

His                    : 5x / 10 menit,  kekuatan 50 detik

DJJ                   : 140x / menit

Terdapat tanda tanda kala II

-          Perineum menonjol

-          Vulva membuka

Kandung kemih kosong

PD    :                 V/v                                        : Tidak ada kelainan

                            Portio                                   : Tidak teraba

                            Pembukaan                          : lengkap

                            Ketuban                               : Utuh( Amniotomi)

                            Posisi                                   : UUK kanan depan

                            Presentasi                             : Belakang kepala

                            Penurunan Kepala                : Hodge IV

                            Moulage                              : Tidak ada

Analisa Data       :

G₁P₀A₀ inpartu kala II

Janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala

Penatalaksanaan              :

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan

   - Keadaan ibu dan janin saat ini baik

   - Pembukaan sudah lengkap

   - Ketuban belum pecah

       ibu mengerti penjelasan dari bidan

2. Menghadirkan pendamping

       Ibu didampingi suaminya

3. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin

        Ibu memilih posisi setengah duduk

4. Mengajarkan teknik meneran yang benar,dengan cara bila ada his ibu menarik nafas,posisi kepala menghadap kedepan,pandangan mata kearah perut, posisi kaki litotomi, kedua tangan memegang pangkal kaki, ibu boleh meneran jika ada his

        Ibu mau menuruti ajaran dari bidan

5.  Mengobservasi DJJ di sela sela his

6.  Memberitahukan pada ibu sudah dilakukan amniotomi

        Ketuban ± 300 cc warna jernih

7.  Mendekatkan alat alat partus dan mengecek perlengkapan alat

8.   Memimpin persalinan àBayi lahir spontan pada pukul 09.30 WIB, jenis kelamin perempuan, tangisan (+) kuat, tonus otot baik/ aktif, warna kulit kemerahan

9.   Mengeringkan bayidan mengganti kain pembungkus bayi dengan yang kering

10. Melakukan palpasi apakah ada janin kedua

         Tidak ada janin kedua

11. Memberitahu dan menyuntikan oxytoksin 10 UI pada  paha distal lateral

12. Memotong tali pusat, ikat 13. Melakukan IMD

           Meletakan bayi di dada ibu diantara 2 payudara

KALA III

Pukul      : 09.31 WIB

Data S    :

-          Ibu mengatakan senang bayinya sudah lahir

-          Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

Data O   :

K/u                   : Baik

Kesadaran        : Composmenthis

K/e                   : Stabil

TFU                  : Setinggi pusat

Plasenta belum lahir

Kandung kemih kosong

Perdarahan  ± 100 cc

Analisa Data       :

P₁A₀ Inpartu kala III

Penatalaksanaan              :

1.   Memberitahukan hasil pemeriksaan,bahwa plasenta belum lahir

           Ibu mengerti penjelasan dari bidan

2.   Melakukan PTT dengan tangan kiri diatas supra simpisis menekan secara dorso cranial dan tangan kanan menegangkan tali pusat searah jalan lahir

3.   Plasenta lahir spontan pada pukul 09.45 WIB

4.   Melakukan massage pada fundus uteri secara sirkuler selama 15 detik,15 kali

           Kontraksi uterus baik

5.   Melakukan identifikasi plasenta

Maternal : Kotiledon lengkap

                                 Tidak ada pengapuran

                                 Diameter ± 20 cm

                                 Tebal ± 3 cm

                                  Berat plasenta ± 500 gr

Feotal     : Selaput amnion utuh

                                 Insersi tali pusat centralis

                                 Panjang tali pusat ± 40 cm

6.  Mengecek laserasi dan istemasi perdarahan

         Tidak ada laserasi

KALA IV

Pukul 09.45 WIB

Data S    :

Ibu mengatakan senang bayi dan plasenta sudah lahir

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

Ibu mengatakan lelah

Data O   :

K/u                         : Baik

Kesadaran               : Composmenthis

K/e                          : Stabil

TTV                        :  TD   : 100/70 mm hg                       Nadi       : 92x/menit

                                   Suhu: 36 ⁰C                                     Rr            : 20x/menit

TFU tidak teraba

Uterus teraba lembek, setelah 15 detik plasenta lahir uterus tidak berkontraksi

Kandung kemih kosong

Tidak ada laserasi

Perdarahan           : ± 500 ml

Analisa data             :

                P₁A₀  Inpartu kala IV dengan atonia uteri

Diagnose potensial : syok hipovolemik, histerektomi, kematian ibu

Masalah                : Uterus tidak berkontraksi

 Kebutuhan           :

1)      Penghentian perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI), kalau tidak timbul kontraksi lakukan kompresi bimanual eksternal (KBE)

2)      Penggantian cairan tubuh yang hilang

Penatalaksanaan              :

1.       Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saai ini ibu mengalami atonia uteri yaitu suatu keadaan dimana uterus tidak dapat berkontraksi

è  Ibu mengerti penjelasan dari bidan

2.       Hentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit

a.       Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus  ke dalam vagina ibu

b.       Periksa vagina dan serviks, jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri langsung bersihkan, mungkin hal ini yang menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh

c.        Kepalkan tangan dalam dan tempatkan  pada forniks anterior tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang

d.       Tekan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang myometrium untuk berkontraksi

e.        Evaluasi keberhasilan :

                        i.      Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina dan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala IV

                       ii.      Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa ulang perenium, vagina, dan seviks apakah terjadi laserasi.Jika demikian,segera lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan

                     iii.      Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanul eksternal :

a)       Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan diatas simpisis pubis

b)       Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri ,sejajar dengan dinding depan korpus uteri.Usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin

c)       Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat dijepit secara manul.Cara ini dapat menjepit pembuluh darah uterus dan membantu uterus untuk berkontraksi

d)       Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600 -1000 mcg per rectal.Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karna ergometrin dapat menaikkan tekanan darah

e)       Pasang infuse dengan jarum ukuran 16 atau 18, berikan infuse RL 500 + 20 unit oksitosin guyur dalam waktu 10 menit

f)        Pakai sarung tangan steril dan ulangi KBI

g)       Dan jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk ibu dan dampingi ibu ketempat rujukan

h)       Lanjutkan infus RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc / jam hingga tiba ditempat rujukan atau menghabiskan 1,5 liter infus.Kemudian berikan 125 cc / jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup , berikan 55cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi

8.       Jika uterus berkontraksi pantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV

9.       Merapikan ibu

Ibu sudah ganti baju dan rapi

10.    Merapikan tempat tidur

Tempat tidur sudah rapi dan bersih

11.    Merapikan alat ( Dekontaminasi alat pada larutan klorin 5% )

12.    Menganjurkan ibu untuk istirahat

Ibu mau istirahat

13.    Memberikan infut nutrisi

Ibu minum teh manis ± 150 cc dan makan roti 1 potong

14.    Menganjurkan ibu untuk BAK setiap kali menginginkannya

Ibu BAK,urine ± 100 cc

15.    Menganjurkan ibu untuk massage fundus uteri

Ibu mau menuruti anjuran dari bidan

16.    Melakukan observasi selama 2 jam

1 jam pertama setiap 15 menit

1 jam kedua setiap 30 menit

TD, Nadi, Suhu, Respirasi, TFU, Kontraksi uterus, Kandung kemih dan perdarahan

17.    Pendokumentasian melengkapi partograf

Partograf terlampir