Senin, 02 September 2013
DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
NIM : 070210556 D III Kebidanan kelas ekstensi
SOAP KALA I
Data Subyektif
Tanggal Kunjungan: 16- 02- 2012 Jam : 09.00 WIB
Identitas :
Nama : Ny.X
Umur : 30 tahun Agama : Islam
Alamat : Pasir gombong,Cikarang utara
Ibu mengatakan : • Mules sejak pukul 05.00 WIB. • Keluar lendir darah,belum keluar air-air • Gerakan janin 24jam terakhir lebih dari 10 kali aktif.
• HPHT tanggal 16- 02- 2012 • TP 16-02-2012
• Ini kehamilan kedua, anak I ♂ BB 3000 gram PB 50cm lahir di bidan cukup bulan spontan/normal
• ANC dibidan teratur,imunisasi TT 2X • Makan minum terakhir jam 07.00 WIB • Tidak mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes,jantung,ginjal,paru,hipertensi • BAB dan BAK terakhir jam 05.00 WIB
• Sedikit cemas akan proses persalinan dan sangat mengharapkan kelahiran bayinya
Data Obyektif
• Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional : Stabil Kesadaran : Composmentis • TTV Tekanan Darah :120/80 X/menit. Suhu : 37 ºC Nadi : 80 X/menit Respirasi : 20 X/menit
• BB sebelum hamil : 50 Kg Setelah hamil : 60Kg
• Pemeriksaan Fisik : Head to toe normal • Abdomen Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi SC, terdapat linea nigra, striae Albikan. Palpasi : TFU : 30cm Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting( bokong ) . II : Lateral kanan teraba keras,panjang seperti papan(punggung) Lateral kiri teraba bagian kecil janin(ektremitas). III : Teraba bulat, keras,tidak melenting(kepala). IV : Divergen bagian terendah janin masuk 1/5 bagian
• DJJ : Punctum Maximum:3 jari bawah kanan pusat. Frekuensi : 140x/menit teratur, kuat.
• TBJ : (30– 11 ) X 155 X 1 gram : 2945 gram
• His : 3x /10’/40”
• Ekstremitas : Tidak ada kelainan. Reflek Patela : kanan, kiri positif.
• Anogenital : Tidak ada kelainan.
• Periksa Dalam : Vulva vagina tidak ada kelainan. Portio tipis lunak Pembukaan 8 cm Ketuban positif Presentasi kepala Posisi UUK kanan depan Penurunan kepala di Hodge III+ Tidak ada molase
Analisa Data
G2 P1 A0Hamil 40 Minggu Inpartu Kala I Fase Aktif, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala.
Penatalaksaan
• Inform consent kepada ibu → Ibu mau menandatanganinya.
• Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu dan janin pada saat ini dalam kondisi baik, TTV normal, Umur kehamilan 40 minggu, TBJ 2945 gram, DJJ 140 X/menit, Pembukaan 8 cm → Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.
• Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekiri atau kanan agar peredaran darah ke janin lancer dan pernafasan ibu lega→Ibu mau melakukannya
• Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada his
• Menganjurkan ibu untuk BAK bila terasa→Ibu mau melakukannya
• Menawarkan posisi yang akan dilakukan pada saat proses persalinan →Ibu ingin menggunakan posisi setengah duduk
• Menawarkan pendamping pada saat proses persalinan→Ibu ingin didampingi suami
• Observasi DJJ jika tidak ada his
• Mempersiapkan ruangan dan alat partus set serta obat-obat uterotonika dan alat resusitasi bayi
• Memberikan support dan doa kepada ibu
• Observasi kemajuan persalinan 1 jam kemudian
SOAP KALA II
Data Subjektif Tanggal 16-02-2012 pukul 10.00 WIB
Ibu mengatakan:
• Mules semakin sering dan kuat
• Keluar lendir darah semakin banyak
• Berasa ingin BAB
• Berasa ingin meneran
Data Objektif
• Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis Keadaan emosional:Stabil
• DJJ :140x/menit
• His : 5x/10’/>40”
• Terdapat tanda gejala kala II: -Ada dorongan meneran -Vulva membuka -Perineum menonjol -Ada tekanan pada anus
• Kandung kemih kosong
• Periksa dalam :- Vulva vagina tidak ada kelainan -Portio tidak membuka -Pembukaan lengkap 10 cm -Ketuban negative -Presentasi belakang kepala -Posisi UUK kanan depan -Kepala turun di hodge IV -Tidak ada molase
Analisa Data
G2 P1 A0 Hamil 40 Minggu Inpartu Kala II Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala
Penatalaksanaan
• Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu dan janin pada saat ini baik, Pembukaan sudah lengkap, Ketuban belum pecah → Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
• Melakukan amniotomi dengan cara pada saat his melemah kita torehkan setengah choker sedikit pada selaput ketuban →Ketuban pecah warna jernih agak keruh bau amis jumlah ±1000 ml dan tidak ada yang menyertai
• Menganjurkan ibu untuk meneran jika ada his → Ibu mau melakukannya.
• Mengatur posisi ibu senyaman mungkin → Ibu mau melakukannya.
• Menghadirkan pendamping → Suami mendampingi ibu.
• Menganjurkan ibu untuk minum saat tidak ada his → Ibu mau melakukannya.
• Mendekatkan alat partus, obat uterotunika serta alat resusitasi bayi.
• Observasi DJJ jika tidak ada his.
• Memimpin persalinan dengan APN → Bayi lahir spontan pukul 10.15 WIB jenis kelamin ♀ tangisan positif, tonus otot baik, warna kulit kemerahan.
• Meletakkan bayi di atas perut ibu keringkan kecuali ekstremitas
• Palpasi uterus ibu untuk mengetahui adanya janin kedua → Tidak ada janin kedua.
• Memberitahu ibu dan menyuntikkan oksitosin 10 iu pada 1/3 distal lateral secara IM → Ibu mau untuk disuntik.
• Menjepit tali pusat 3- 5 cm dengan 2 klem dan memotong serta mengikat tali pusat.
• Melakukan IMD dengan cara meletakkan bayi diantara payudara ibu dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya selama 1 jam → Ibu mau melakukannya.
SOAP KALA III
Data Subyektif Tanggal : 16- 02- 2012 Pukul : 10.16WIB
Ibu mengatakan :
• Merasa senang dan bersyukur atas kelahiran bayinya.
• Perutnya terasa mules.
• Terasa keluar darah dari jalan lahir .
Data Obyektif
• Keadaan Umum :Baik Kesadaran :Composmentis Keadaan Emosional :Stabil
• TFU : Setinggi pusat
• Kontraksi : Kuat ,baik.
• Kandung kemih : Kosong
• Perdarahan : ±200 ml
• Plasenta belum lahir.
• Tanda pelepasan plasenta : -Uterus globuler. -Tali pusat bertambah panjang. -Ada semburan darah secara tiba- tiba.
Analisa Data
P2 A0 Inpartu Kala III
Penatalaksanaan
•Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir → Ibu telah mengetahuinya.
• Melihat adanya tanda pelepasan plasenta.
• Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali → Setelah tampak 2/3 bagian di depan vulva tangan kiri menyangga plasenta tangan kanan mimilin ke satu arah sampai plasenta dan selaput lahir seluruhnya →Plasenta lahir spontan pukul 10.31WIB.
• Melakukan massase uterus pada fundus uterus selama 15 detik 15 kali secara sirkuler → Kontraksi kuat bagus.
• Mengajarkan ibu dan kelurga untuk massase uterus jika kontraksi keras seperti batu berarti bagus jika lembek lapporkan ke Bidan → Ibu mau melakukannya.
• Mengidentifikasi plasenta -Sisi Maternal : Kotiledon lengkap, tidak ada anak plasenta, warna segar tidak ada Pengapuran,diameter 20 cm, tebal 2,5 cm, selaput korion lengkap. -Sisi Fetal : Insersi tali pusat sentralis, panjang 50 cm, selaput amnion leng kap, warna tali pusat segar. → Plasenta lengkap. • Observasi dan estimasi perdarahan.
SOAP KALA IV
Data Subyektif Tanggal : 16- 02- 2012 Pukul :10.31WIB
Ibu mengatakan :
• Senang dengan kelahiran bayinya.
• Mengatakan lelah dan capek
• Mengatakan masih mules
Data Obyektif
• Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional :Stabil Kesadaran : Composmentis
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Suhu : 37ºC
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi : 16 x/menit
• TFU : 3 jari di bawah pusat.
• Kontraksi : Kuat.
• Kandung kemih : Kosong
• Perdarahan : ±80 ml
• Laserasi : Tidak ada laserasi
Analisa Data .
P2A0 Inpartu kala IV
Penatalaksanaan
• Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaannya pada saat ini baik dan tidak ada robekan jalan lahir→ Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.
• Merapikan alat partus bekas pakai
• Membersihkan badan ibu dan merapikannya → Badan ibu telah bersih dan rapi.
• Mendekontaminasi alat dengan air klorin 0,5 % selama 10 menit
• Menganjurkan ibu untuk makan dan minum → Ibu mau melakukannya.
• Menganjurkan ibu untuk istirahat → Ibu mau melakukannya.
• Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK bila terasa → Ibu mau melakukannya.
• Melakukan observasi selama 2 jam dimana 1 jam pertama dilakukan setiap 15 menit 1 jam kedua setiap 30 menit untuk mengetahui tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi, TFU, kandung kemih dan perdarahan → Ibu bersedia dilakukan observasi tersebut.
• Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam → Ibu mau melakukannya.
• Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf.
DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
Identitas
Nama : Bayi Ny. I
Umur :1 jam.
Alamat :Pasir gombong Cikarang utara
Riwayat Persalinan :Lahir Spontan
Data Subyektif : −
Data Obyektif :
• Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional : Stabil
• TTV -Nadi : 140 x/menit -Respirasi : 50 x/menit -Suhu : 36,7°C
• Tangisan : Spontan kuat.
• Warna kulit : Kemerahan seluruh tubuh.
• Tonus otot : Aktif
• Miksi : Positif Warna : Jernih jam : 11.15WIB
• Mekonium : Positif Warna : Kehitaman jam : 11.20WIB
• Pemeriksaan Fisik *Kepala : Tidak ada caput suksedanium, tidak ada cepal haematum, tidak Ada hidrocepalus. *Ubun- ubun : Tidak ada molase. *Mata : Kelopak mata simetris, bola mata positif, reaksi pupil positif, Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat. *Hidung : Septum ada, tidak ada polip, tidak kotor, lubang hidung positif. *Telinga : Daun telinga simetris, lubang telinga positif,bersih. *Mulut : Lidah positif tidak ada labio schisis, tidak ada palato schisis, tidak Ada genato schisis. *Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. *Dada : Putting susu simetris, tidak ada retraksi tulang dada. *Abdomen : Tidak ada omphalokel, tali pusat tidak infeksi dan tidak terjadi Perdarahan, warna segar, tidak ada gastro schisis. *Punggung : Tulang belakang normal, tidak ada spina bifida. *Ekstremitas : Tangan simetris, jari tangan lengkap tidak ada sindaktili atau Polidaktili. Kaki simetris, jari kaki lengkap tidak ada sindaktili atau polidaktili *Genitalia : Jenis kelamin perempuan ,klitoris positif labia mayora sudah menutupi labia minora *Anus : Positif, tidak atresia ani.
• Antropometri *BB :3000 gram *PB : 50 cm *SMO : 35 cm *SFO : 34 cm *SOB : 32 cm *Lingkar dada : 33 cm *Lingkar perut : 31cm *LILA : 11 cm
• Reflek *Rooting ( Reflek mencari) positif. *Sucking ( Reflek menghisap) positif *Swallowing/ lets down ( Reflek menelan) positif. *Moro ( Reflek kaget) positif. *Graps (Reflek menggenggam) positif. *Babinsky (Reflek jari kaki mengkerut saat telapak kaki diusap) positif. *Walking (Reflek menapak ) positif. *Tonic neck ( Reflek mengangkat leher/ kepala ) positif.
Analisa Data
Neonatus Cukup Bulan , Sesuai Usia Kehamilan Usia 1 Jam.
Penatalaksanaan
• Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bayi.
• Mencegah hipotermi dengan cara menghangatkan bayi, memakaikan topi, dan membungkus tubuh bayi → Bayi tampak hangat.
• Memberi nutrisi ASI → Bayi sudah minum ASI ± 15 cc.
• Memberi rasa nyaman pada bayi dengan cara mengganti popok/ pakaian bila basah / kotor → Bayi tampak nyaman.
• Merawat tali pusat dengan membungkus kassa steril → Tali pusat tidak infeksi dan tidak terjadi perdarahan.
• Memberikan injeksi Vit. K1 0,5 cc pada paha kiri antero lateral dan salep mata 1%.
• Mengobservasi KU, TTV, Tali pusat, BAB dan BAK
• Memberikan injeksi HB0 pada paha kanan setelah 1 jam setelah pemberian Vit. K.
• Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi setiap 2 jam sekali
• Rooming in.
0 komentar:
Posting Komentar