KETUBAN PECAH DINI

Selasa, 27 Mei 2014

KETUBAN PECAH DINI

I. DEFINISI

Ada bermacam-macam batasan, teori dan definisi mengenai KPD. Beberapa penulis mendefinisikan KPD yaitu apabila ketuban pecah spontan dan tidak diikuti tanda-tanda persalinan , ada teori yang menghitung beberapa jam sebelum inpartu, misalnya 1 jam  atau        6 jam sebelum inpartu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan servik pada kala I, misalnya ketuban pecah sebelum pembukaan servik pada primigravida 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm.

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu.Sebagian besar ketuban pecah dini adalah hamil aterm diaras 37 minggu,sedangakan 36 minggu tidak terlalu banyak.(Prof.dr.I.B.G.Manuaba).

Ketuban pecah dini atau spontaneous/early/premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3cm dan pada multipara kurang dari 5cm.(Sinopsis Obsteri jilid 2).   Ketuban dinyatakan pecah dini yaitu ketuban pecah bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung(Sarwono Prawirohardjo).

Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu dan  terjadi sebelum proses persalinan pecahnya  selaput ketuban dapat  terjadi pada kehamilan preterm sebelum 37 minggu maupun aterm.(Saipudin Abdul Bari).

II. PATOFISIOLOGI

Ketuban pecah dini berhubungan dengan kelemahan menyeluruh membrane fetal akibat kontraksi uteri dan peregangan berulang. Membran yang mengalami rupture premature ini tampak memiliki defek fokal dibanding kelemahan menyeluruh. Daerah dekat tempat pecahnya membrane ini disebut “ restricted zone of extreme altered morphology” yang ditandai dengan adanya pembengkakan dan kerusakan jaringan kolagen fibrilar pada lapisan kompakta, fibroblast maupun spongiosa. Daerah ini akan muncul sebelum ketuban pecah dini dan merupakan daerah breakpoint awal. Patogenesis terjadinya ketuban pecah dini secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini preterm terutama pada pasien dengan resiko tinggi

III. ETIOLOGI

Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.  Beberapa laporan menyebutkan banyak faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah:

1.         Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.

2.         Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).

3.         Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

4.         Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

5.         Keadaan social ekonomi

Faktor lain yang dapat memicu terjadinya KPD :

a.       Faktor golonngan darah
Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan  kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban.

b.      Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.

c.       Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.

d.      Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

Faktor Risiko.

            Berbagai faktor risiko berhubungan dengan timbulnya ketuban pecah dini. Ras kulit hitam cenderung memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan dengan ras kulit putih. Pasien dengan status sosio ekonomi rendah , perokok, riwayat penyakit menular seksual, riwayat persalinanpreterm sebelumnya, perdarahan pervaginam atau distensi uteri ( misal polihidramnion dan gemelli ) memiliki risiko tinggi. Tindakan prosedural seperti amniosentesis juga dapat memicu ketuban pecah dini.

Beberapa faktor risiko yang memicu terjadinya ketuban pecah dini ialah :

1.      Kehamilan multiple : kembar dua ( 50%) , kembar tiga ( 90 %).

2.      Riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2-4x

3.      Tindakan segama : tidak berpengaruh kepada resiko, kecuali jika hygiene buruk ,       predisposisi terhadap infeksi.

4.      perdarahan pervaginam : trimester pertama ( risiko 2x ) , trimester kedua/ketiga ( 20x )

5.      Bakteriuria : risiko 2x ( prevalensi 7 % )

6.       PH vagina di atas 4,5 : risiko 32% ( vs. 16%)

7.      Servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% ( vs 7%)

8.      Flora vagina abnormal : risiko 2-3x

9.      Fibronectin > 50 mg/ml : risiko 83% ( vs 19% )

10.   Kadar CRH ( corticotropoin releasing hormone ) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis , dsb. Dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

IV. GEJALA DAN TANDA

• Keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina
• Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah.
• Jika duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya “mengganjal” atau “menyumbat” kebocoran untuk sementara.
• Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

V. MANIFESTASI KLINIS

• Keluar air ketuban warna putih keruh,jernih,kuning,hijau atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.
• Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi
• Janin mudah diraba
• Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada,air ketuban sudah kering.
• Inspekulo ,tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.

Setelah ketuban pecah dini pada kondisi “term’, sekitar 70% pasien akan memulai persalinan dalam 24 jam, dan 95% dalam 72 jam. Setelah ketuban pecah dini preterm, periode latensi dari ketuban pecah hingga persalinan menurun terbalik dengan usia gestasional, misalnya pada kehamilan minggu ke 20 hingga ke 26, rata-rata periode latensi sekitar 12 hari.              Pada kehamilan minggu ke 32 hingga ke 34, periode latensi berkisar hanya 4 hari.
Ketuban pecah dini dapat memberikan stress oksidatif terhadap ibu dan bayi. Peningkatan lipid peroxidation dan aktivitas proteolitik dapat terlihat dalam eritrosit. Bayi premature memiliki pertahanan antioksidan yang lemah. Reaksi radikal bebas pada bayi premature menunjukan tingkat lipid preoxidation yang lebih tinggi selama minggu pertama kehidupan. Beberapa komplikasi pada neonatus diperkirakan terjadi akibat meningkatnya kerentanan neonatus terhadap trauma radikal oksigen.

VI. DIAGNOSA

Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkakn bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :

1.Anamnesa
Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna, keluarnya cairan tersebut his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir dan darah.
2.Inspeksi
Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.
3.Pemeriksaan dengan spekulum
Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior
4.Pemeriksaan dalam
Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. ,karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.
5.Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboraturium
Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan        pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning.

a.       Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi birumenunjukkan        adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 – 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.

b.      Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

 Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion.
Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sederhana.

1. VII. PROGNOSA

Prognogis: Bila jarak pecahnya ketuban dengan partus:

• 24 jam -> kematian perinatal 2x
• 48 jam -> kematian perrinatal meningkat 3x

VIII. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan kehamilan dengan komplikasi ketuban pecah dini perlu mempertimbangkan morbiditas dan mortalitas immaturitas neonatal yang berhubungan dengan persalinan dan resiko infeksi terhadap ibu dan janin.Penatalaksanaannya meliputi:

1.Medikasi
•Kortikosteroid.
Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal   pasca ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risiko terjadinya sindrom distress pernafasan    ( 20 – 35,4% ), hemoragi intraventrikular ( 7,5 – 15,9% ), enterokolitis nekrotikans ( 0,8 – 4,6% ). Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason ( celestone ) intramuscular 12 mg setiap 24 jam selama 2 hari. National Institute of Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30 – 23 minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intra amniotik. Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih controversial dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan amniosentesis.

•Antibiotik
Pemberian antibiotic pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan eritromisin 333 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankna kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari.

•AgenTokolitik
Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal. TIdak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik jangka panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih jauh.

2.      Penatalaksanaan berdasarkan masa gestasi

• Masa gestasi dibawah 24 minggu

Sebagian besar pasien akan mengalami persalinan dalam 1 minggu bila terjadi  ketuban pecah dini dengan periode latensi sekitar 6 hari , dan sebagian besar yang lahir biasanya mengalami banyak masalah seperti penyakit paru kronik, gangguan neurology dan perkembangan, hidrosefalus dan cerebral palsy. Sekitar 50% janin dengan ketuban pecah dini pada minggu ke 19 akan mengalami sindrom Potter, 25% pada mereka yang lahir di minggu ke 22 dan 10% pada mereka yang lahir setelah maa gestasi 26 mingu. Pasien harus mendapat konseling mengenai manfaat dan risiko penatalaksanaan akan kemungkinan bayi tidak dapat bertahan secara normal.

·         Masa gestasi 24 – 31 minggu
Persalinan sebelum masa gestasi 32 memicu morbiditas dan mortalitas neonatal berat. Bila tidak dijumpai infeksi intraamniotik maka kehamilan diupayakan dipertahankan hingga 34 minggu. Bila ada infeksi intraamniotik maka pasien akan melahirkan dalam waktu 1 minggu. Klinisi harus memberikan kortikosteroid dan antibiotik serta melakukan penilaian menyeluruh mengenai keadaan janin melalui monitoring fetal dan ultrasonografi. Pemberian kortikosteroid pada masa gestasi 24 -28 minggu tidak banyak bermanfaat.

·         Masa gestasi 32 – 33 minggu
Biasanya Mengalami masalah dengan maturitas paru-paru, induksi persalinan dan penanganan bayi premature harus segera direncanakan. Upaya mempertahankan kehamilan lebih lama setelah maturitas paru akan meningkatkan risiko amnionitis maternal, kompresi umbilical cord, rawat inap yang makin lama dan infeksi neonatal.

·         Masa gestasi 34 – 36 minggu
Biasanya klinisi menghindari upaya memperlama kehamilan. Sebuah studi menunjukan bahwa penatalaksanaan konservatif antara masa gestasi 34 hingga 36 minggu akan meningkatkan risiko korioamnititis. Walaupun kortikosteroid tidak diindikasikan untuk kehamilan lewat 34 minggu, pemberian antibiotik tetap dilakukan sebagai profilaksis infeksi streptococcus group B dan fasilitasi penanganan neonatus perematur harus disiapkan segera. Ketuban pecah dini preterm atau perterm PROM bukan merupakan kontraindikasi persalinan pervaginam.

KETUBAN PECAH
≤ 37 MINGGU		≥ 37 MINGGU
Infeksi	Tidak ada infeksi	Infeksi	Tidak ada infeksi
Berikan penicillin,gentamisin,dan metronidazol Lahirkan bayi Amoksisilin+eritromisin untuk 7 hari Steroid untuk pematangan paru Berikan penicillin,gentamisin, dan metronidazol Lahirkan bayi Lahirkan bayi Berikan ampicilin atau
ANTIBIOTIKA SETELAH PERSALINAN
Profilaksis	Infeksi	Tidak ada infeksi
Stop antibiotic	Lanjutkan untuk 24-48 jam setelah bebas panas	Tidak perlu antibiotik

Penanganan Ketuban Pecah di Rumah :

1. Apabila terdapat rembesan atau aliran cairan dari vagina, segera hubungi dokter atau petugas kesehatan dan bersiaplah untuk ke Rumah Sakit
2. Gunakan pembalut wanita (jangan tampon) untuk penyerapan air yang keluar
3. Daerah vagina sebaiknya sebersih mungkin untuk mencegah infeksi, jangan berhubungan seksual atau mandi berendam
4. Selalu membersihkan dari arah depan ke belakang untuk menghindari infeksi dari dubur
5. Jangan coba melakukan pemeriksaan dalam sendiri

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGIS DENGAN KETUBAN PECAH DINI TERHADAP Ny. A. R. DI RSU CENTRAL MEDIKA CIKARANG

I.              PENGUMPULAN DATA DASAR.

1. DATA

1.      Identitas

Nama Istri         :   Ny. A. R. Umur                 :   24 Tahun Agama               :   Islam Suku                  :   Jawa Pendidikan        :   SMA Pekerjaan           :   IRT Alamat                  Alamat               : Cikarang

Nama Suami      :   H. S.  Umur                 :   27 Tahun Agama               :   Islam Suku                  :   Jawa Pendidikan        :   SMA Pekerjaan           :   POLRI Alamat               Alamat               : Cikarang

Anamnesa pada tanggal: 4 September 2011

2.      Keluhan utama

Ibu mengatakan dirinya hamil anak ke-2, tidak pernah keguguran, usia kehamilan 9 bulan, mengeluh nyeri perut bagian bawah. Dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan bercampur darah dan air  sejak pukul 13.00

3.      Tanda-tanda persalinan

Ibu datang pukul 20.00 WIB, his jarang, mengeluarkan lendir agak kecoklatan, air ketuban sudah tidak ada.

4.      Masalah-masalah khusus

Tidak mengalami kelainan yaitu air ketuban pecah sebelum waktunya, yang akan beresiko terhadap infeksi.

5.      Riwayat kehamilan sekarang

Riwayat haid

Menarche  : 13 tahun

Siklus        : 28 hari

Lamanya   : 5-7 hari

Keluhan     : tidak ada

Jumlah       : 2-3 kali ganti pembalut

HPHT        : 14-12-2010

TP              : 21-9-2011

6.      Pemeriksaan kehamilan

a.       Trimester I

ANC               : 2 x di bidan

Keluhan           : tidak ada

Anjuran           : banyak istirahat

Terapi              : berikan ibu vitamin C

b.      Trimester II

ANC               : 2 x di puskesmas

Keluhan           : ibu sering mengalami nyeri perut

Anjuran           : ANC secara teratur

Terapi              : berikan ibu tablet Fe 1x 1 Tab/hari

c.       Trimester III

ANC               : 2 x di bidan

Keluhan           : ibu sering BAK

Anjuran           : ANC secara teratur

Terapi              : berikan ibu tablet Fe 1x 1 Tab/hari

7.      Riwayat Hamil, Bersalin Dan Nifas Yang Lalu

Hamil ke-	Tahun lahir	Lama dan jenis persalinan	Penyulit komplikasi	Penolong dan tempat	BB/PB	Keadaan anak
I	2003	12 jam spontan pervaginam	Tidak ada	Bidan BPS	3000 gr/ 52 cm	Sehat
II Hamil sekarang	2007 2011	12 jam spontan pervaginam	Tidak ada	Bidan BPS	2800 gr/ 50 cm	sehat

8.      Riwayat immunisasi

a.  TT I      : usia kehamilan 4 bulan di bidan A

b. TT II      : usia kehamilan 5 bulan di bidan A

9.      Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir

ibu merasa gerakan janin sangat kuat

10.  Pola kebiasaan sehari-sehari

a.       Nutrisi

1.    Sebelum hamil : ibu makan 3x sehari dengan porsi 1 piring nasi, 1 potong lauk, 1 mangkuk sayur, serta minum 7-8 gelas / hari.

2.    Sesudah hamil  : ibu mengatakan pada awal kehamilan, ibu kurang nafsu makan, karena sering merasa mual pada pagi hari 

b.      Eliminasi

1.      Sebelum hamil       : BAB : 1-2 X sehari

                                         BAK : 2-6 X sehari

2.      Sesudah hamil       : BAB : 1X sehari

                                 BAK : 8-9 X sehari

c.       Istirahat dan tidur

1.      Sebelum hamil       :  ibu tidur malam 7-8 jam /hari, tidur siang 2 jam

2.      Sesudah hamil      : ibu mengatakan kurang bisa tidur, karena pegal pada pinggang,      nyeri menjalar ke perut bagian bawah, dan sering BAK

11.  Psikologis

Ibu tampak gelisah dan cemas mengahadapi persalinan

2. DATA OBYEKTIF

1.      Keadaan umum     : baik

      Kesadaran         : compasmentis

2.      Pemeriksaan tanda-tanda vital

TD             : 110/70 mmHg

Suhu          : 36^o C   

Nadi          : 82 X/menit

RR             : 22 X/menit

3.      Berat badan ibu

Sebelum hamil : 48 kg

Setelah hamil   : 59 kg

Kenaikan          : 11 kg

Tinggi badan ibu :157 cm

4.      Pemeriksaan fisik

Inspeksi

a.       Rambut               :   warna hitam, bersih, tidak rontok

b.      Mata                   :   kanan kiri simetris, ikterik, fungsi penglihatan baik, konjungtiva agak pucat

c.       Muka                   :   bentuk simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum.

d.      Hidung                :  bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada pembesaran polip, fungsi penciuman norma, simetris, tidak ada polip

e.      Mulut dan gigi    :   bentuk simetris, tidak ada caries maupun samotis, keadaan mulut    bersih, fungsi pengecapan baik, kebersihan cukup, tidak ada caries  

f.       Telinga                  :   bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik

g.      Leher                   :  tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembersaran vena jugularis

h.      Dada                     :   bentuk dada simetris kanan kiri, pergerakan nafas teratur,

i.       Payudara             :  membesar simetris kanan kiri, putting susu menonjol, hyperpigmentasi, tidak ada bekas luka operasi

j.        Perut                   : bentuk simetris, pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, letak memanjang, tidak ada bekas luka operasi  

k.      Punggung              :   keadaan lordisis, Michaelis simetris

l.        Genetalia              :   tidak ada haemaroid

m.    Ekstremitas           :  

a. atas                  :   bentuk simetris, tidak ada cacat, tidak ada oedema.

b. bawah              :   bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada oedema.

5.      Palapasi

      TFU : 29 cm

a.       Leopaold I    :   Teraba bulat,lunak, tidak melenting

b.      Leopaold II   :   Bagian kiri teraba bulat, lebar dan keras yang brarti punggung dan kanan teraba bagian-bagian kecil anak

c.       Leopaold III :   Bagian bawah teraba bulat, keras, dan melenting yang berarti kepala

d.      Leopaold VI :   bagian bawah janin sudah masuk PAP / konvergen. Konvergen 4/5

6.       Auskultasi

DJJ terdengar jelas di bawah pusat sebelah kiri dengan frekwensi 134x/menit teratur.

7.      Perkusi

Reflek platena (+) ada

8.      Pemeriksaan dalam jam 22.00 WIB

a.       Vulva / vagina     : Slym ada

b.      Dinding vagina   : teraba rugae, tidak ada benjolan

c.       Promantorium     : tidak teraba

d.      Partio                   : tipis, pembukaan 3 cm

e.       Ketuban              : tidak ada/negatif

f.       Presentasi            : kepala

g.      Penurunan           : hodge I, 4/5

h.      HIS                     : ada

                              2x setiap 10 menit

i.        Lama                   : 20 detik

                                Kekuatan < 20-40 detik

II.          ANALISA

1.      Diagnosa : multipara

Ibu G₃P₂A₀ hamil 36 minggu, janin hidup, tunggal, intrautrei, letak memanjang, presentasi kepala posisi puki, inpartu kala I (fase laten) dengan KPD. Sejak pukul 13.00 ketuban (-). Terdapat pengeluaran lendir bercampur darah.

2.      Masalah

Cemas menghadapi persalinan.

a.       Dasar:

Ibu mengatakan cemas karena ketuban sudah pecah, tetapi bayi belum juga lahir.  

b.      HIS

Ada, 2x setiap 10 menit

c.       Lama

20 detik kekuatan 20-40 detik

3.      Ketuban

a.       Dukungan psikologis

b.      Penyuluhan cara mengurangi rasa nyeri dan relaksasi

c.       Penyuluhan cara mengedan/meneran efektif

d.     Menganjurkan ibu untuk minum

4.      Rencana manajemen

a.       Jelaskan pada ibu tentang kondisi saat ini.

Keadaan ibu baik, ibu tampak gelisah dan cemas menghadapi persalinan

b.      Observasi kala I dengan partograf.

Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya)  hingga serviks membuka lengkap (10cm). kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm, fase aktif dari pembukaan 4 cm hingga lengkap atau 10 cm.

c.       Anjurkan ibu untuk miring

Anjurkan ibu untuk mencoba posisi-posisi yang nyaman selama persalinan dan melahirkan bayi serta anjurkan suami dan pendamping lainnya untuk membantu ibu untuk berganti posisi, ibu boleh berjalan, berdiri, duduk, jongkok, berbaring miring, atau merangkak. Posisi tegak seperti berjalan, berdiri, atau jongkok dapat membantu turunnya kepala bayi dan sering kali memperpendek waktu persalinan. Bantu ibu untuk sering berganti posisi selama persalinan.

d.      Siapkan ruang bersalin, alat, kebutuhan fisik, dan psikologis ibu serta kesiapan bidan/penolong.

1.      Pastikan kelengkapan jenis dan jumlah bahan-bahan yang di perlukan dalam keadaan siap pakai pada setiap persalinan dan kelahiran bayi. Siapkan ruang persalinan yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara yang baik dan terlindung dari tiupan angin.

2.      Periksa semua peralatan sebelum dan setelah memberikan asuhan. Segera ganti peralatan yang hilang atau rusak.

3.      Anjurkan ibu untuk mendapatkan asupan (makanan ringan dan minum air) selama persalinan dan proses kelahiran bayi.

4.      Riwayat psikologis : ibu mengatakan saat ini bahagia dengan kelahiran bayinya, karena sudah lama menantikannya dan jenis kelamin bayi sesuai dengan keinginannya.

e.       Anjurkan teknik relaksasi

Anjurkan ibu untuk duduk santai, menarik nafas, berendam, mendengarkan musik.

f.       Ajarkan ibu cara mengedan yang baik

1.      Anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi.

2.      Beritahukan untuk tidak menahan nafas saat meneran

3.      Minta untuk berhenti meneran dan beristirahat diantara kontraksi

4.      Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ia akan lebih mudah untuk meneran jika lutut ditarik kearah dada dan dagu ditempelkan ke dada.

5.      Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran

6.      Tidak diperbolehkan untuk mendorong fundus untuk membantu kelahiran bayi.

g.      Beri ibu dukungan psikologis

Bahwa ibu melewati persalinan ini dengan lancar. Berikan ibu support, dan dampingi ibu dalam persalinan

h.      Siapkan oksigen

Persiapkan oksigen untuk mencegah terjadinya asfeksia pada bayi baru lahir.

i.        Pemberian cairan infus RL dengan 20 tetes / menit

Pasang infuse menggunakan jarum diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS. Infuskan1 liter dalam 15 sampai 20 menit. Jika mungkin infuskan 2 liter dalam waktu 1 jam pertama, kemudian turunkan ke 125 cc/ jam.

j.        Pemberian obat ampicilin 1 mg atau menurut advis dokter

Berikan ampisilin 2 gr atau amoksilin 2 gr per oral.

   III.          KALA II pukul 02.15 WIB

      S    :  ibu mengatakan seperti ingin BAB dan keluar lendir bercampur darah dari kemaluannya

        O      :   

1.       Keadaan umum               :           baik

               Kesadaran                       :           composmentis

2.      Tanda-tanda vital :

a.       TD                             :  110/70 mmHg

b.      Nadi                           :  88 x/menit

c.       RR                             :  22 x/menit

d.      Suhu                          : 36,5⁰C

3.      DJJ                                   : 146x / menit

4.      His                                   :  ada, 4x10 menit

                                                  Lamanya  40 detik

5.      Anus dan vulva membuka, perimium menonjol

6.      Hasil pemeriksaan dalam

Porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, presentasi kepala perineum kepala hodge IV pukul 02.30 WIB

      A    : 

1.      Diagnosa

      G₃P₂A₀ hamil aterm. Dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan bercampur darah dan air, janin tunggal, hidup, intrauterine, inpartu kala II.

2.   Masalah

Ibu cemas menghadapi persalinan, karena ketiban pecah dini sebelum proses persalinan berlangsung

   P    :

1. Jelaskan pada ibu bahwa ia memasuki kala II atau kala pengeluaran. Pada kala II,  persalinan di mulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi

2.      Pantau persalinan kala II

Kondisi ibu, bayi dan kemajuan persalinan harus selalu di pantau secara berkala dan ketat selama berlangsungnya kala II persalinan.

Pantau, periksa dan catat:

a.       Nadi ibu setiap 30 menit

b.      Ferkuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit

c.       DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit

d.      Penurunan kepala bayi setiap 30 menit melalui pemeriksaan abdomen (periksa luar)

e.       Warna cairan ketiban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur mekonium atau darah)

f.       Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping atau terkemuka

g.      Putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahir

h.      Kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelumnya bayi pertama lahir

i.        Catatan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan

3.      Atur posisi ibu senyaman mungkin

Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman. Ibu dapat mengubah-ubah posisi secara teratur selama kala II, karena hal ini dapat membantu kemajuan persalinan, mencari posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utera-plasenta tetap baik

4.      Penuhi kebutuhan cairan dan nutrisi

Anjurkan ibu untuk mendapat asupan  (makanan ringan dan minum air) selama persalinan dan proses kelahiran bayi. Sebagian ibu masih ingin makan selama fase laten persalinan tetapi setelah setelah memasuki fase aktif, mereka hanya ingin mengkonsumsi cairan saja. Anjurkan agar anggota keluarga sesering mungkin menawarkan minum dan makanan ringan selama proses persalinan.

5.      Anjurkan ibu untuk meneran setiap ada his

Jika ibu tetap ada dorongan untuk meneran setelah 60 menit pembukaan lengkap, anjurkan untuk memulai meneran di setiap puncak kontraksi, anjurkan ibu mengubah posisinya secara teratur, tawarkan untuk minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Lakukan stimulasi putting susu untuk memperkuat kontraksi.

6.      Observasi tanda-tanda vital

a.       Nadi ibu setiap 30 menit

b.      Frekuensi dan kontraksi setiap 30 menit

c.       DJJ setelah selesai meneran atau setiap 5-10 menit

d.      Penurunan kepala bayi setiap 30 menit melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar) dan periksa setiap 60 menit atau juga ada indikasi, hal ini dilakukan lebih cepat.

7.      Lakukan pertolongan asuhan persalinan normal dengan teknik septic dan aseptic.

Teknik aseptic membuat prosedur menjadi lebih aman bagi ibu, bayi baru lahir dan penolong persalinan. Teknik antiseptic :penggunaan perlengkapan pelindung pribadi, antisepsi, menjaga tingkat sterilitas atau disinfeksi tingkat tinggi.

8.      Berikan dukungan pada ibu baik mental maupun spiritual, serta anjurkan suami untuk mendampingi Ibu.

Anjurkai ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya, dukungan dari suami orang tua dan kerabat yang disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan.

9.      Menolong melahirkan kepala, bahu, badan.

a.       Bayi lahir spontan pukul 04.30 WIB dengan keluarnya lendir bercampur darah

b.      Jenis kelamin perempuan, BB 3000gr, PB 52 cm

Tanda-tanda asfiksia :

1)      Tidak bernafas atau bernafas mengap-mengep

2)      Warna kulit kebiruan

3)      Kejang

4)      Penurunan kesadaran

c.       Apgar score : 8/9

   IV.     KALA III pukul 02.30

S :

 a. Ibu merasa bahagia, karena bayi sudah lahir dengan selamat

  b.  Ibu mengatakan perut masih mulas

O:

 1.  Keadaan umum : baik

                        Kesadaran        : coposmentis

2.    Periksa

a.       TD    :                 110/70 mmHg

b.      Nadi :                 84 x/menit

c.       RR    :                 22 x/menit

d.      Suhu                   :       36,5⁰C

3.    TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik

A: a.   Diagnosa

                            P₂A₀ lakukan kala III

b.    Masalah

Mulas pada perut bagian bawah dan pedih pada jalan lahir

c.     Ketuban

Manajemen aktif kala III

1.       Pemberian suntikan Oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir

a)      Serahkan bayi yang telah di bungkus kain pada ibu untuk di beri ASI

b)      Letakkan kain bersih diatas perut ibu (handuk bersih)

c)      Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang  lain

d)     Beritahu ibu bahwa ibu akan di suntik Oksitosin

e)      Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntikan Oksitsin 10 unit 1 M pada1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus latelaris)

2.      Penegangan tali pusat terkendali

a)      Berdiri Disamping ibu

b)      Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva

c)      Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di atas simfisis publis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontrasi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain menekan uterus kearah lumbal dan kepal ibu (Droso-Kranil). Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya infersio uteri.

d)     Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali, untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali.

e)      Saat mulai berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah, lakukan tekanan Dorso-Kranil hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.

3.      Masase fundus

P :

 1. Lakukan pengawasan kala III

           Otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Hal ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena pelekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlibat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.

2.      Lakukan vulva hygiene

Vulva hygiene ibu dari labia mayora dari atas kebawah 1x usap. Apabila belum bersih ulangi lagi. Bersihkan labia minora dari atas ke bawah 1x usap. Dan bersihkan dari vestibulum ke anus 1x usap.

3.      Lakukan manajemen aktif kala III

a.       Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir

b.      Penegangan tali pusat terkendali

c.       Masase fundus uteri, 15 detik pertama setelah bayi lahir

Plasenta lahir pukul 02.45 dengan selaput ketuban dan katiledon lengkap

4.      Awasi perdarahan dan tanda-tanda vital dan kontrasi uterus

a.       Pantau nadi ibu setiap 30 detik

b.      Pantau DJJ setelah selesai meneran atau setelah setiap 5-10 menit

c.       Pantau frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit

5.      Periksa robekan jalan lahir dan perdarahan

Periksa apakah ada robekan jalan lahir dan perdarahan atau tidak

      V.          KALA V pukul 02.45 WIB

S :

 a. Ibu bahagia karena bayinya lahir dengan selamat.

b.    Ibu merasa lega, karena plasenta sudah lahir

c.     Ibu mengatakan perut masih mulas dan pedih pada jalan lahir

O:

 1.  Keadaan umum : baik

      Kesadaran         : coposmentis

2.    Periksa

a.       TD    :                 110/70 mmHg

b.      Nadi :                 88 x/menit

c.       RR    :                 24 x/menit

d.      Suhu                   :       36,5⁰C

3.    TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik

4.    Pengeluaran pervaginam, Lochea Alba, dan ASI sudah keluar.

5.    Eliminasi 

     BAB          : 1x sehari

     BAK         : 3-4x sehari  

A: a.   Diagnosa

                      P₂A₀ portum  kala IV 

b.    Masalah

Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan nyeri pada perut baginan bawah.

c.     Kebutuhan

Personal hygiene ibu dan pemenuhan nutrisi dan cairan

P : 

 1.  Observasi keadaan umum

2.      Bersihkan ibu tempat dan alat

3.      Periksa kontraksi pada fundus, perdarahan dan tanda-tanda vital 15 menit pada 12       menit pertama setelah persalinan, setiap 30 menit pada jam ke-2 setelah persalinan.

4.      ASI sudah keluarlancar

5.      Lochealba

6.      Observasi pengeluaran darah pervaginam

7.      pastikan kandung kemih kosong agar tidak menghalangi uterus berkontraksi

8.      periksa keadaan ibu

9.      Periksa kondisi bayi baru lahir

10.  jika keadaan umum ibu baik, langsung pindahkan ke ruang perawatan untuk dirawat gabung.

PENGAWASAN KALA I

Wkt	Pembukaan sefiks	Keadaan Ibu							Kondisi Janin
		TD	Pols	RR	Tem	terapi	Urine	Kontraksi uterus/his	DJJ	Penurunan Kepala	Ketuban/ penyusupan
22.00	3 cm	110/70	82	22	360C	-		His: 2x setiap 10 menit Lama 20 detik	134x/ menit (+)	4/5	(-) / 0
22.30		110/70	82	22	360C	-		His: 2x setiap 10 menit Lama 20 detik	135x/ menit (+)	-	-
23.00		120/70	80	20	360C	-		His: 2x setiap 10 menit Lama 20 detik	134x/ menit (+)	-	-
23.30		110/70	88	24	360C	-	150 cc	His: 3x setiap 10 menit Lama 30 detik	134x/ menit (+)	-	-
24.00		110/70	90	25	36,30C	-		His: 3x setiap 10 menit Lama 45 detik	135x/ menit (+)	-	-
00.30		110/70	90	25	36,50C	-		His: 3x setiap 10 menit Lama 45 detik	135x/ menit (+)	-	-
01.00		120/70	92	27	36,80C	-		His: 3x setiap 10 menit Lama 45 detik	135x/ menit (+)	-	-
01.30		120/70	92	27	36,80C	-	800 cc	His: 4x setiap 10 menit Lama 45 detik	134x/ menit (+)	-	-
02.00	6 cm	110/70	90	25	36,80C	-		His: 4x setiap 10 menit Lama 45 detik	134x/ menit (+)	4/5	(-) / 0

DAFTAR PUSTAKA

Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. JNPK. 2002. Jakarta

Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 2003. Jakarta: YBP-SP.

Gede, Ida Bagus. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. Manuaba DSOD. EGD

Manuaba,Ida Bagus Gde.1999.Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita,Jakarta:Arcan

Mochtar,Rustam.1998.Sinopsis Obstetri,Jakarta:EGC

Read More