DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT

Kamis, 05 September 2013

DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT

DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN                           PRE EKLAMSIA BERAT

Ny. T usia 35 tahun,datang pukul 09.00 WIB. Mengaku hamil 9 bulan, mengeluh sakit kepala dan nyeri ulu hati.

SOAP KALA I

Ø  Data Subyektif

Tanggal Kunjungan: 31 - 01- 2013

Jam                                  : 09.00 WIB

Identitas                                                                                                                                  

Nama                     : Ny.T                           

Umur                     : 35 tahun                 

Agama                       : Islam                                                                                                                             

Alamat                       : Pasir gombong,Cikarang utara

Ibu mengatakan :

·         Sakit kepala, nyeri ulu hati,ada oedema

·         Gerakan janin 24 jam terakhir lebih dari 10 kali aktif.

·         Mules sejak pukul 05.00 WIB.

·         Keluar lendir darah,belum keluar air-air

·         HPHT tanggal 07-05-2012

·         Ini kehamilan ketiga, anak I ♂ BB 3300 gram PB 49 cm lahir di bidan cukup bulan spontan/normal dan pernah keguguran satu kali  pd usia kehamilan 2 bulan.

·         ANC dibidan teratur,imunisasi TT 2X

·         Makan minum terakhir jam 07.00 WIB

·         Mempunyai  riwayat  penyakit keturunan hipertensi

·         BAB dan BAK terakhir jam 05.00 WIB

Ø  Data Obyektif

·         Keadaan Umum : Baik   Keadaan Emosional : Stabil   Kesadaran : Composmentis

·         TTV

Tekanan Darah      :160/100 mmHg

 Suhu                     : 36ºC

 Nadi                      : 92 X/menit

 Respirasi               :  20 X/menit

·         BB sebelum hamil  : 50 Kg                     Setelah hamil  : 60 Kg

·         Pemeriksaan Fisik  : Head to toe normal

·         Muka ada oedema

·         Conjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik

·         Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

·         Bunyi nafas teratur tidak ada wheezing dan ronchi

·         Bunyi jantung teratur tidak ada mur mur dan gallop

·         Abdomen

Inspeksi           : Tidak ada luka bekas operasi SC, terdapat linea nigra, striae

                                                Albikan.

Palpasi                             :

TFU                                : 30 cm

His                                  : 2x /10’/10”

Leopold I                        : Teraba bulat, lunak, tidak  melenting( bokong )         

                   II                  : Lateral kanan teraba keras,panjang seperti papan(punggung)

Lateral kiri teraba bagian kecil janin(ektremitas).

                                   III                 : Teraba bulat, keras,tidak melenting(kepala).

                                   IV                 : Divergen bagian terendah janin masuk 3/5 bagian

·         DJJ                                  : Punctum Maximum:3 jari bawah kanan pusat.

          Frekuensi  : 156 x/menit teratur, kuat.

·         TBJ                                 : (30– 11 ) X 155 X 1 gram = 2945

·         Ekstremitas                      : ada oedema pada ekstremitas bawah.

Reflek Patela                   : kanan, kiri positif.

·         Anogenital                       : Tidak ada kelainan.

·         Periksa Dalam                 : Vulva vagina tidak ada kelainan.

          Portio tebal lunak

                                                          Pembukaan 4 cm

                                                          Ketuban positif

                                                          Presentasi kepala

                                                          Posisi UUK kanan depan

                                                          Penurunan kepala di Hodge III+

                                                          Tidak ada molase

 Pemeriksaan Laboratorium
Kadar Hb : 10,8 gr%
Protein urine : +2

Ø  Analisa Data

G3 P1 A1 Hamil  38 Minggu Inpartu Kala I Fase Aktif, dengan PEB

Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala.

Diagnosa Potensial: eklamsi

Kebutuhan      : -     Pasang infus RL

-      Support mental

-      Atasi hipertensi

-      Pasang O2 dan pasang kateter

Tindakan segera   :   Kolaborasi dengan dokter SpOG tentang pemberian infus RL +    MgSO4

                                       pantau keadaan umum terutama TD

Ø  Penatalaksaan

·         Inform consent kepada ibu → Ibu mau menandatanganinya.

·         Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu sekarang mengalami pre eklamsi berat dengan,TD 160/100 mmHg,                  N 92x/mt, S 36⁰C, R 20x/mt, Umur kehamilan 40 minggu, TBJ 2945 gram, DJJ 156 X/menit, Pembukaan 4 cm → Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.

·         Membaringkan ibu pada posisi sebelah kiri

·         Memberikan O2, 3-5 liter/menit → oksigen telah terpasang

·         Memasang infus glukosa 5% dan memantau tetesannya → infusan sudah terpasang

·         Memasang dauer kateter untuk mengetahui diuresis dan untuk menentukan protein dalam urine secara kuantitatif. →kateter sudah terpasang

·         Melakukan pemantauan pernafasan (> 16x/mt),reflek patella,dan urine(minimal 30 ml/jam dalam      4 jam terakhir, untuk syarat pemberian MgSO4

·         Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp,OG untuk pemberian MgSO4  4 gr larutan 40% ,20 cc perbandingan 1:1 (aquades  5 cc + MgSO4 5 cc) masing masing di bokong kanan dan kiri secara IM. Segera lanjutkan dengan pemberian MgSO4 4 gr IV sebagai larutan 40% selama 5 menit.

·         Melanjutkan pemberian MgSO4 dosis pemeliharaan 40 % ,2 gr (5 cc) /jam per infus 20 tetes/menit

·         Menyiapkan antidotum, kalsium glukonas 1 gr (20 ml dalam larutan 10%) secara

·         Memberikan obat anti hipertensi nifedipin oral (5mg sublingual)

·         Observasi DJJ jika tidak ada his

·         Mempersiapkan ruangan dan alat partus set serta obat-obat uterotonika dan alat resusitasi bayi

·         Observasi kemajuan persalinan 4 jam kemudian

SOAP KALA II

Ø  Data Subjektif

Tanggal 31-01-2013                                                pukul 13.00 WIB

 Ibu mengatakan:

·         Mules semakin sering dan kuat

·         Keluar lendir darah semakin banyak

·         Berasa ingin BAB

·         Berasa ingin meneran

Ø  Data Objektif

·         Keadaan umum: Baik  Kesadaran: Composmentis  Keadaan emosional:Stabil

·         DJJ                            :140x/menit

·         His                            : 5x/10’/>40”

·         Terdapat tanda gejala kala II:

-Ada dorongan meneran

-Vulva membuka

-Perineum menonjol

-Ada tekanan pada anus

·         Kandung kemih kosong

·         Periksa dalam :-Vulva vagina tidak ada kelainan

 -Portio tidak membuka

 -Pembukaan lengkap 10 cm

 -Ketuban negative

 -Presentasi belakang kepala

 -Posisi UUK kanan depan

 -Kepala turun di hodge IV

 -Tidak ada molase

Ø  Analisa Data

G3 P1 A1 Hamil 38 Minggu Inpartu Kala II dengan PEB

Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala

Ø  Penatalaksanaan

·         Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu dan janin pada saat ini baik, Pembukaan sudah lengkap, Ketuban belum  pecah → Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

·         Melakukan amniotomi dengan cara pada saat his melemah kita torehkan setengah choker sedikit pada selaput ketuban →Ketuban pecah warna jernih agak keruh bau amis jumlah ±1000 ml dan tidak ada yang menyertai

·         Menganjurkan ibu untuk meneran jika  ada his → Ibu mau melakukannya.

·         Mengatur posisi ibu senyaman mungkin → Ibu mau melakukannya.

·         Menghadirkan pendamping → Suami mendampingi ibu.

·         Menganjurkan ibu untuk minum saat tidak ada his → Ibu mau melakukannya.

·         Mendekatkan alat partus, obat uterotunika serta alat resusitasi bayi.

·         Observasi DJJ jika tidak ada his.

·         Memimpin persalinan dengan APN → Bayi lahir spontan pukul              13.30 WIB jenis kelamin ♀ tangisan positif, tonus otot baik, warna kulit kemerahan.

·         Meletakkan bayi di atas perut ibu keringkan kecuali ekstremitas

·         Palpasi uterus ibu untuk mengetahui adanya janin kedua → Tidak ada janin kedua.

·         Memberitahu ibu dan menyuntikkan oksitosin 10 iu pada 1/3 distal lateral secara IM → Ibu mau untuk disuntik.

·         Menjepit tali pusat 3- 5 cm dengan 2 klem dan memotong serta mengikat tali pusat.

·         Melakukan IMD dengan cara meletakkan bayi diantara payudara ibu dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya selama 1 jam → Ibu mau melakukannya

SOAP KALA III

Ø  Data Subyektif

Tanggal   : 31-01-2012

Pukul                       : 13.31 WIB

Ibu mengatakan :

·         Merasa senang dan bersyukur atas kelahiran bayinya.

·         Perutnya terasa mules.

·         Terasa keluar darah dari jalan lahir

Ø  Data Obyektif

·         Keadaan Umum :Baik  Kesadaran :Composmentis  Keadaan Emosional :Stabil

·         TFU  : Setinggi pusat

·         Kontraksi  : Kuat ,baik.

·         Kandung kemih : Kosong

·         Perdarahan          : ±200 ml

·         Plasenta belum lahir.

·         Tanda pelepasan plasenta  :

-Uterus globuler.

-Tali pusat bertambah panjang.

-Ada semburan darah secara tiba- tiba.

Ø  Analisa Data

P3A1 Inpartu Kala III

Ø  Penatalaksanaan

·         Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir → Ibu telah mengetahuinya.

·         Melihat adanya tanda pelepasan plasenta.

·         Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali

→ Setelah tampak 2/3 bagian di depan vulva tangan kiri menyangga plasenta tangan kanan mimilin ke satu arah sampai plasenta dan selaput lahir seluruhnya

→Plasenta lahir spontan pukul 13.45WIB.

·         Melakukan massase uterus pada fundus uterus selama 15 detik 15 kali secara sirkuler → Kontraksi kuat bagus.

·         Mengajarkan ibu dan kelurga untuk massase uterus jika kontraksi keras seperti batu berarti bagus jika lembek laporkan ke Bidan → Ibu mau melakukannya.

·         Mengidentifikasi plasenta

-Sisi Maternal : Kotiledon lengkap, tidak ada anak plasenta, warna segar tidak ada             

                                  Pengapuran,diameter 20 cm, tebal 2,5 cm, selaput korion lengkap.

-Sisi Fetal        : Insersi tali pusat sentralis, panjang 50 cm, selaput amnion leng

                                   kap, warna tali pusat segar.

 → Plasenta lengkap.

·         Observasi dan estimasi perdarahan.

SOAP KALA IV

Ø  Data Subyektif

Tanggal   : 31-01-2013

Pukul                       :13.50 WIB

Ibu mengatakan  :

·         Senang dengan kelahiran bayinya.

·         Mengatakan lelah dan capek

·         Mengatakan masih mules

Ø  Data Obyektif

·         Keadaan Umum : Baik  Keadaan Emosional  :Stabil  Kesadaran  : Composmentis

·         Tekanan Darah   : 130/90  mmHg

·         Suhu                    : 37ºC

·         Nadi                            : 90 x/menit

·         Respirasi     : 18 x/menit

·         TFU                            : 3 jari di bawah pusat.

·         Kontraksi     : Kuat.

·         Kandung kemih   : Kosong

·         Perdarahan                   : ±80 ml

·         Laserasi        : Tidak ada laserasi

Ø  Analisa Data

.                       P3A1 Inpartu kala IV             

Ø  Penatalaksanaan

·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaannya pada saat ini baik dan tidak ada robekan jalan lahir→ Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.

·         Merapikan alat partus bekas pakai

·         Membersihkan badan ibu dan merapikannya → Badan ibu telah bersih dan rapi.

·         Mendekontaminasi alat dengan air klorin 0,5 % selama 10 menit

·         Menganjurkan ibu untuk makan dan minum → Ibu mau melakukannya.

·         Menganjurkan ibu untuk istirahat → Ibu mau melakukannya.

·         Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK bila terasa → Ibu mau melakukannya.

·         Melakukan observasi selama 2 jam dimana 1 jam pertama dilakukan setiap 15 menit 1 jam kedua setiap 30 menit untuk mengetahui tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi, TFU, kandung kemih dan perdarahan → Ibu bersedia dilakukan observasi tersebut.

·         Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam → Ibu mau melakukannya.

·         Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf.