HIV / AIDS DALAM KEHAMILAN

Minggu, 01 September 2013

HIV / AIDS DALAM KEHAMILAN

 

 PENDAHULUAN

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrom) merupakan kumpulan gejala penykit yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus). Virus HIV ditemukan dalam cairan tubuh terutama pada darah, cairan sperma, cairan vagina, serta air susu ibu.

Menurut WHO pada akhir tahun 2002 terdapat 42 juta orang yang hidup dengan HIV, dan 95% dari infeksi baru terjadi di negara berkembang dimana HIV belum menjadi prioritas karena terbatasnya dana. Di Asia Tenggara pada tahun 2002 diperkirakan terdapat 6,1 juta ODHA, sedangkan di Indonesia sendiri terdapat 90.000 – 130.000 ODHA. Bila angka kelahiran di Indonesia 2,5% maka setiap tahun akan ada 2.250 – 3.250 bayi yang lahir dari ibu yang HIV positif. Lebih dari 90% penularan HIV dari ibu ke anak terjadi selama dalam kandungan, persalinan, dan menyusui, sedangkan hanya 10% ditularkan melalui transfusi darah tercemar HIV maupun cara lainnya. Resiko bayi tertular HIV dapat ditekan hingga 90%, bila ibu mendapatkan terapi antiretroviral (ARV) selama masa kehamilan. Dengan demikian pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak atau PMTCT menjadi penting, karena sebagian besar ODHA perempuan berada pada usia subur, lebih dari 90% kasus HIV ditularkan dari ibu. Anak yang dilahirkan akan menjadi yatim piatu, dan anak yang terinfeksi HIV mengalami gangguan tumbuh kembang karena lebih sering mengalami infeksi bakteri maupun virus, belum lagi hukuman sosial bagi anak tersebut.

Pada tahun 1994, Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) Protokol 076 mendemonstrasikan three part regimen of zidovudine (ZDV) dapat menurunkan resiko penularan HIV dari wanita hamil dengan HIV positif kepada janin untuk virus HIV tipe 1 (HIV-1) hingga 70%. Regimen tersebut termasuk ZDV oral yang diberikan pada usia kehamilan 14 – 34 minggu dan dilanjutkan selama kehamilan, dilanjutkan dengan ZDV intravena selama persalinan, dan pemberian ZDV oral untuk bayi, selama 6 minggu setelah dilahirkan.

Sejak tahun 1994, telah dilakukan pengembangan untuk mengetahui patogenesis serta pengobatan dan monitoring infeksi HIV-1. Kecepatan perkembangan virus pada semua tahap infeksi HIV-1, lebih cepat dari yang pernah diketahui sebelumnya; virion plasma diperkirakan memiliki paruh waktu hanya 6 jam. Maka dari itu, pengobatan intervensi difokuskan pada kombinasi agresif regimen antiretroviral untuk memaksimalkan penekanan replikasi virus, meningkatkan kembali fungsi imun, dan menurunkan hambatan penurunan daya tahan tubuh. Pada saat ini telah tersedia ARV poten, yang menghambat enzim protease HIV-1. Penggunaan kombinasi inhibitor protease dengan nucleoside analog reverse trancriptase inhibitors (NRTIs), tingkat plasma HIV-1 RNA ditekan untuk jangka waktu yang lebih lama, sampai pada tingkat yang tidak terdeteksi oleh pemeriksaan yang ada.

2. Pengelolaan HIV / AIDS di Indonesia

Pada saat ini kurang dari 5% ODHA di negara berkembang yang membutuhkan ARV dapat terjangkau. Pedoman pengobatan antiretroviral memberikan informasi mengenai 4S yaitu starting, substituting, switching, dan stopping, yang merupakan saat yang tepat untuk memulai terapi (starting), memilih obat yang harus diteruskan bila harus mengganti regimen pengobatan (substituting), alasan untuk mengganti seluruh regimen (switching), dan saat menghentikan antiretroviral (stopping)

1. Prasyarat

Pemberian terapi antiretroviral (ARV) menurut Pedoman Nasional Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan bagi ODHA, Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesahatan Republik Indonesia tahun 2003, umumnya mempunyai persyaratan tertentu, misalnya jumlah CD4 < 200 sel/mm3 , namun pemberian ART pada ODHA hamil dengan tujuan pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin / bayinya tidak memperhatikan persyaratan tersebut di atas.

Secara umum, sebelum memulai pengobatan antiretroviral, sebaiknya tersedia layanan dan fasilitas khusus, karena terapi yang rumit dan biaya yang tinggi, dan juga memerlukan pemantauan yang intensif.

Layanan tersebut terdiri dari :

1. Layanan konseling dan pemeriksaan sukarela (Voluntary Counseling and Testing / VCT) untuk menemukan kasus yang memerlukan pengobatan dan layanan konseling tindak lanjut untuk memberikan dukungan psikososial berkelanjutan.
2. Layanan konseling kepatuhan untuk memastikan kesiapan pasien menerima pengobatan oleh konselor terlatih dan meneruskan pengobatan (dapat diberikan melalui pendampingan atau dukungan sebaya).
3. Layanan medis yang mampu mendiagnosis dan mengobati penyakit yang sering berkaitan dengan HIV seta infeksi oportunistik.
4. Layanan laboratorium yang mampu melakukan pemeriksaan laboratorium rutin seperti pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah. Akses ke laboratorium rujukan yang mampu melakukan pemeriksaan CD4 bermanfaat untuk memantau pengobatan
5. Ketersediaan ARV dan obat infeksi oportunistik serta penyakit terkait lain yang efektif, bermutu, terjangkau, dan berkesinambungan.
1. Penilaian klinis

Sebelum memulai pengobatan, perlu dilakukan :

·         Penggalian riwayat penyakit secara lengkap

·         Pemeriksaan fisik lengkap

·         Pemeriksaan laboratorium rutin

·         Hitung limfosit total (Total Lymphocyte Count/TLC)

·         Pemeriksaan jumlah CD4 bila mungkin

Perlu penilaian klinis yang rinci :

·         Menilai stadium klinis infeksi HIV

·         Mengidentifikasi penyakit yang berhubungan dengan HIV di masa lalu

·         Mengidentifikasi penyakit yang berhubungan dengan HIV saat ini yang membutuhkan pengobatan

·         Mengidentifikasi pengobatan lain yang sedang dijalani yang dapat mempengaruhi pemilihan terapi

Riwayat penyakit :

·         Kapan dan dimana diagnosis HIV ditegakan

·         Kemungkinan sumber infeksi HIV

·         Gejala dan keluhan pasien saat ini

·         Riwayat penyakit sebelumnya, diagnosis dan pengobatan yang diterima, termasuk infeksi oportunistik

·         Riwayat penyakit dan pengobatan tuberkulosis (TB) termasuk kemungkinan kontak dengan TB sebelumnya

·         Riwayat kemungkinan Infeksi Menular Seksual (IMS)

·         Riwayat dan kemungkinan adanya kehamilan

·         Riwayat penggunaan ARV termasuk riwayat regimen untuk PMTCT sebelumnya

·         Riwayat pengobatan dan penggunaan kontrasepsi oral pada wanita

·         Kebiasaan sehari – hari dan riwayat perilaku seksual

·         Riwayat penggunaan NAPZA suntik

Pemeriksaan fisik meliputi :

·         Berat badan

·         Tanda vital

·         Kulit: herpes zoster, sarkoma kaposi, dermatitis HIV, pruritc papular eruption (PPE), dermatitis seboroik berat, jejas suntikan (needle track), atau jejas sayatan.

·         Limfadenopati

·         Selaput lendir orofaringeal : kandidiasis, sarkoma kaposi, hairy leukoplakia, HSV

·         Pemeriksaan jantung, paru, abdomen

·         Pemeriksaan sistem syaraf dan otot rangka: keadaan kejiwaan, berkurangnya fungsi motoris dan sensoris

·         Pemeriksaan fundus mata: retinitis dan papil edema

·         Pemeriksaan saluran kelamin / alat kandungan

Pemeriksaan psikologis:

·         Untuk mengetahui status mental

·         Menilai kesiapan menerima pengobatan jangka panjang atau seumur hidup

Pemeriksaan laboratorium:

·         Pemeriksaan serologi untuk HIV dengan menggunakan strategi 2 atau strategi 3 sesuai pedoman

·         Limfosit total atau CD4 (jika tersedia)

·         Pemeriksaan darah lengkap (terutama Hb) dan kimia darah (terutama fungsi hati) dan fungsi ginjal

·         Pemeriksaan kehamilan

Pemeriksaan tambahan yang diperlukan sesuai riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis:

·         Foto toraks

·         Pemeriksaan urin rutin dan mikroskopis

·         Serologi virus hepatitis C (HCV) dan virus hepatitis B (HBV) tergantung adanya pemeriksaan dan sumber daya

Jika memungkinkan, dilakukan pemeriksaan kimia darah yang meliputi:

·         Kreatinin serum dan atau ureum darah untuk menilai fungsi ginjal pada awal

·         Glukosa darah

·         SGOT / SGPT untuk mengetahui kemungkinan adanya hepatitis serta memantau adanya keracunan obat

·         Pemeriksaan lain bila perlu, seperti: bilirubin serum, lipid serum, dan amilase serum

Pemeriksaan HIV harus dilakukan oleh teknisi terlatih di laboratorium yang menjalankan program jaga mutu. Hasil pemeriksaan sebaiknya juga menyebutkan jenis pemeriksaan yang dipakai untuk menegakan diagnosis berdasarkan pedoman WHO. Bila timbul keraguan, pemeriksaan harus diulang di laboratorium rujukan.

Tabel 1. Klasifiaksi Klinis Infeksi HIV pada Oang Dewasa (WHO)

Stadium	Gambaran Klinis	Skala Aktivitas
I	Asimptomatik Limfadenopti generalisata	Asimptomatik, aktivitas normal
II	Berat badan menurun < 10% Kelainan kulit dan mukosa yang ringan seperti dermatitis seboroik, prurigo, onikomikosis, ulkus oral yang rekuren, khilitis angularis Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir ISPA seperti sinusitis bakterialis	Simptomatik, aktivitas normal
III	Berat badan menurun > 10% Diare kronis > 1 bulan Demam berkepanjangan > 1 bulan Kandidiasis orofaringeal Oral hairy leukoplakia TB paru dalam tahun terakhir Infeksi bakterial berat seperti pneumonia, piomiositis	Pada umumnya lemah, aktivitas di tempat tidur < 50%
IV	HIV wasting syndrome seperti yang didefinisikan CDC Pneumonia Pneumocytis carinii Toksoplasmosis otak Diare kriptoporidiosis > 1 bulan Kriptokokosis ekstrapulmonal Retinitis virus cytomegalo Herpes simpleks mukokutan > 1 bulan Leukoensepalopati multifokal progresif Mikosis diseminata seperti histoplasmosis Kandidiasis di esofagus, trakea, bronkus, dan paru Mikobakteriosis atipikal diseminata Septisemia salmonelosis non tifoid Tuberkulosis di luar paru Limfoma Sarkoma kaposi Ensefalopati HIV	Pada umumnya sangat lemah, aktivitas di tempat tidur > 50%

Keterangan :

• HIV wasting syndrome: berat badan turun > 10% ditambah diare kronik > 1 bulan atau demam > 1 bulan yang tidak disebabkan penyakit lain
• Ensefalopati HIV: gangguan kognitif dan atau disfungsi motorik yang menganggu aktivitas hidup sehari – hari dan bertambah buruk dalam beberapa minggu atau bulan yang tidak disertai penyakit lain selain HIV

Tabel 2. Klasifikasi Klinis Infeksi HIV pada Anak

Stadium	Gambaran Klinis
I	Asimptomatik Limfadenopati generalisata
II.	Diare kronis > 30 hari, tanpa penyebab yang diketahui Kandidiasis severe persisten atau berulang pada masa neonatus Penurunan berat badan atau gagal tumbuh tanpa diketahui penyebabnya Demam yang menetap > 30 hari tanpa diketahui penyebabnya Infeksi bakteri berat berulang selain septikemia atau meningitis (mis: osteomielitis, pneumonia bakterial non TB, abses)
III	Infeksi oportunistik AIDS-defining Gagal tumbuh (failure to thrive) atau penurunan berat badan yang berat tanpa diketahui penyebabnya Ensefalopati progresif Keganasan Septikemia atau meningitis berulang

Keterangan:

Penurunan berat badan >10% jika baseline atau kurang dari persentil 5 dari grafik berat badan pada dua kali pengukuran dengan jarak lebih dari 1 bulan tanpa penyebab ataupun penyakit lain

1.      Persyaratan lain

·         Sebelum mendapat pengobatan ARV pasien harus dipersiapkan secara matang dengan konseling kepatuhan yang telah baku, sehingga pasien memahami manfaat, cara penggunaan, efek samping obat, tanda bahaya, dan sebagainya yang berhubungan dengan ARV

·         Pasien yang mendapat pengobatan ARV harus menjalani pemeriksaan untuk pemantauan klinis secara teratur

1.      Indikasi pengobatan antiretroviral

Pengobatan ARV pada ODHA dewasa harus segera dimulai bila infeksi HIV telah ditegakan secara laboratoris disertai salah satu keadaan di bawah ini:

·         Tahap lanjut klinis infeksi HIV:

o    Infeksi HIV stadium IV tanpa memandang jumlah CD4

o    Infeksi HIV stadium III dengan CD4 < 350 sel/mm3

·         Infeksi HIV stadium I atau II dengan CD4 < 200 sel/mm3

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4, sebagai indikator pengobatan ARV pada infeksi HIV simptomatik digunakan limfosit total ≤ 1200/mm3, dan pada pasien asimptomatik jumlah limfosit total kurang berkolerasi dengan jumlah CD4.

Pemeriksaan viral load (misalnya dengan kadar RNA HIV-1 dalam plasma) tidak dianggap perlu sebelum dimulainya ARV dan tidak direkomendasikan WHO sebagai tindakan rutin dalam pengambilan keputusan pengobatan.

Tabel 3. Pengobatan ART pada ODHA Dewasa

Tersedia Pemeriksaan CD4

Stadium IV tanpa memandang jumlah CD4 Stadium III dengan CD4 < 350 sel/mm3 Stadium I atau II dengan CD4 < 200 sel/mm3

Tidak Tersedia Sarana Pemeriksaan CD4

Stadium IV tanpa memandang jumlah limfosit total Stadium III tanpa memandang jumlah limfosit total Stadium II dengan limfosit total < 1200/mm3

Tabel 4. Dosis Antiretroviral untuk ODHA Dewasa

Golongan / Nama Obat	Dosis
Nucleoside RTI
Abicavir (ABC)	300 mg setiap 12 jam
Didanosine (ddl)	400 mg sekali sehari (250 mg sekali sehari bila BB < 60 kg) (250 mg sekali sehari bila diberikan bersama dengan TDF)
Lamivudine (3TC)	150 mg setiap 12 jam atau 300 mg sekali sehari
Stavudine (d4T)	40 mg setiap 12 jam (30 mg setiap 12 jam bila BB < 60 kg)
Zidovudine (ZDV atau AZT)	300 mg setiap 12 jam
Nucleotide RTI
Tenofovir (TDF)	300 mg sekali sehari (Interaksi obat dengan ddl, perlu mengurangi dosis ddl)
Non Nucleoside RTIs
Evafirenz (EFV)	600 mg sekali sehari
Nevirapine (NVP)	200 mg sekali sehari selama 14 hari, kemudian 200 mg setiap 12 jam
Protease Inhibitors
Indinavir/ritonavir (IDV/r)	800 mg / 100 mg setiap 12 jam
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)	400 mg / 100 mg setiap 12 jam (533 mg / 133 mg setiap 12 jam bila dikombinasi dengan EVP atau NVP)
Nelfinavir (NFV)	1250 mg setiap 12 jam
Saquinavir/ritonavir (SQV/r)	1000 mg / 100 mg setiap 12 jam atau 1600 mg / 200 mg sekali sehari
Ritonavir (RTV/r)	Kapsul 100 mg, larutan oral 400 mg / 5 ml

1. HIV pada Kehamilan

Kehamilan berencana maupun tidak berencana dapat terjadi pada wanita dengan HIV positif. Keinginan ODHA untuk hamil perlu diperhatikan. Setelah memperoleh informasi yang benar tentang pengaruh HIV pada kehamilan, serta resiko penularan terhadap bayi, maka kita perlu menghargai keputusan yang diambil ODHA

Efek infeksi HIV pada kehamilan berkaitan dengan abortus, prematuritas, IUGR (Intra Uterin Growth Restriction), IUFD (Intra Uterin Fetal Death), penularan pada janin, dan meningkatnya angka kematian ibu.

Sebaliknya, kehamilan hampir tidak berpengaruh pada infeksi HIV, adanya penurunan CD4 terjadi karena bertambahnya volume cairan tubuh selama kehamilan, di samping itu kadar HIV stabil dan tidak mempengaruhi resiko kematian atau perkembangan menjadi AIDS.

Pemantauan kehamilan pada CD4 < 500sel/mm3 dianjurkan setiap 3 minggu sampai usia kehamilan 28 minggu dan setiap 2 minggu sampai usia kehamilan 36 minggu, kemudian seminggu sekali sampai persalinan.

Pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium darah lengkap, serta hitung CD4, dan USG bila fasilitas memungkinkan pada usia kehamilan 16, 28, dan 36 minggu pada wanita hamil yang menggunakan pengobatan antiretroviral atau CD4 < 200sel/mm3.

1. Penularan perinatal

Penularan perinatal merupakan penularan dari ibu ODHA kepada janin pada masa perinatal. Angka penularan pada masa kehamilan berkisar sekitar 5 – 10%, saat persalinan sekitar 10 – 20%, dan saat menyusui sekitar 10 – 20% bila disusui sampai 2 tahun. Penularan pada masa menyusui terutama terjadi pada minggu – minggu pertama menyusui, terutama bila ibu baru terinfeksi saat menyusui. Bila ibu ODHA tidak menyusui bayinya, maka kemungkinan bayinya terinfeksi HIV sekitar 15 – 30%, bila menyusui sampai 6 bulan kemungkinan terinfeksi 25 – 35%, dan bila masa menyusui diperpanjang sampai 18 – 24 bulan maka resiko terinfeksi meningkat menjadi 30 – 45 %.

Pada kebanyakan wanita yang terinfeksi HIV, penularan tidak dapat melalui plasenta. Umumnya darah ibu tidak bercampur dengan darah bayi, sehingga tidak semua bayi yang dikandung ibu dengan HIV positif tertular HIV saat dalam kandungan. Plasenta bahkan melindungi janin dari HIV, namun perlindungan ini dapat rusak bila ada infeksi virus, bakteri, ataupun parasit pada plasenta, atau pada keadaan dimana daya tahan ibu sangat rendah.

Pada proses persalinan, terjadi kontak antara darah ibu, maupun lendir ibu dan bayi, sehingga virus HIV dapat masuk ke dalam tubuh bayi. Semakin lama proses persalinan berlangsung, kontak antara bayi dengan cairan tubuh ibu semakin lama, resiko penularan semakin tinggi.

ASI dari ibu yang terinfeksi HIV tmengandung HIV dalam konsentrasi yang lebih rendah dari yang ditemukan dalam darahnya. Penularan terjadi pada sekitar 10 – 20% bayi yang disusui selama 18 bulan atau lebih. Atas dasar tersebut, ibu dengan infeksi HIV dianjurkan tidak menyusui bayinya dan diganti dengan susu pengganti ASI. Frekuensi penularan dari ibu ke bayi di negara maju sekitar 15 – 25%, sedangkan di negara berkembang 25 – 45%, dihuungkan dengan kebiasaan menyusui yang tinggi di negara berkembang.

Dengan perkembangan pengertian mengenai patogenesis penularan HIV-1 pada perinatal, diketahui bahwa kebanyakan terjadi pada waktu mendekati persalinan. Data tambahan, telah menunjukan keamanan jangka pendek penggunaan regimen ZDV, pada pemantauan pada bayi dan wanita dengan penobatan PACTG 076. Data dari hasil penelitian pada hewan, menunjukan potensi karsinogen transplasental dari penggunaan ZDV, sehingga dibutuhkan pemantauan lanjut pada anak dengan pemaparan antiretroviral in-utero.

2. Faktor yang mempengaruhi penularan HIV dari ibu ke bayi

Penularan HIV dari ibu ke bayi umumnya terkait dengan daya tahan tubuh, dan virulensi kuman.

Faktor ibu :

·         Ibu yang baru terinfeksi HIV mudah menularkan ke bayinya. Hal ini disebabkan jumlah virus dalam tubuh ibu sangat tinggi dibandingkan jumlah virus pada ibu yang tertular HIV sebelum atau selama masa kehamilan.

·         Ibu dengan penyakit terkait HIV seperti batuk, diare terus – menerus, kehilangan berat badan, hal ini juga disebabkan jumlah virus dalam tubuh ibu tinggi.

·         Infeksi pada kehamilan, terutama infeksi menular seksual atau infeksi plasenta

·         Kurang gizi saat hamil, terutama kekurangan mikronutrisi

·         Mastitis

·         KPD, partus lama, dan intervensi saat persalinan seperti amniotomi, episiotomi.

Faktor bayi :

·         Bayi lahir prematur

·         Menyusui pada ibu dengan HIV

·         Lesi pada mulut bayi meningkatkan resiko tertular HIV, terutama pada bayi dibawah usia 6 bulan

1. Pencegahan Penularan HIV pada Bayi dan Anak

Dalam buku Prevention of Mother to Child Transmission of HIV, World Health Organization menyebutkan bahwa PMTCT (programmes of the Prevention of Mother to Child Transmission), dapat menurunkan penularan vertikal HIV, juga menghubungkan wanita dengan infeksi HIV, anak, serta keluarganya, untuk memperoleh pengobatan, perawatan, serta dukungan. PMTCT merupakan program yang komperhensif dan mengikuti protokol serta kebijakan nasional.

Intervensi PMTCT :

·         Pemeriksaan dan konseling HIV

·         Antiretroviral

·         Persalinan yang lebih aman

·         Menyusui yang lebih aman

Keterlibatan pasangan dalam PMTCT:

·         Kedua pasangan harus mengetahui pentingnya sex yang aman selama persalinan dan masa menyusui

·         Kedua pasangan harus menjalani pemeriksaan dan konseling HIV

·         Kedua pasangan harus mengetahui dan menjalankan PMTCT

Faktor resiko MTCT selama kehamilan:

·         Viral load ibu yang tinggi (HIV / AIDS baru atau lanjutan)

·         Infeksi virus, bakteri, maupun parasit melaui plasenta (khususnya malaria)

·         Infeksi menular seksual

·         Malnutrisi maternal (secara tidak langsung)

Faktor resiko MTCT selama persalinan:

·         Viral load ibu yang tinggi (HIV / AIDS baru atau lanjutan)

·         Pecahnya ketuban > 4 jam sebelum persalinan dimulai

·         Prosedur persalinan invasif

·         Janin pertama pada kehamilan multipel

·         Korioamnionitis

Faktor resiko MTCT selama masa menyusui:

·         Viral load ibu yang tinggi (HIV / AIDS baru atau lanjutan)

·         Lama menyusui

·         Pemberian ASI dengan pemberian makanan pengganti yang awal

·         Abses payudara / puting yang terinfeksi

·         Malnutrisi maternal

·         Penyakit oral bayi (mis: trust atau luka mulut)

WHO mencanangkan empat strategi untuk pencegahan penularan HIV pada bayi dan anak, yaitu :

1.      Pencegahan primer, dengan melakukan pencegahan agar seluruh wanita jangan sampai terinfeksi HIV

Merupakan hal yang paling penting, yaitu agar seorang ibu yang sehat jangan sampai tertular HIV, untuk itu terutama ubah perilaku seksual, setia pada pasangan, hindari hubungan seksual dengan berganti pasangan, bila hal ini dilanggar, gunakan kondom. Penyakit yang ditularkan secara seksual harus dicegah dan diobati dengan segera. Jangan menjadi pengguna narkotika suntikan, terutama dengan penggunaan jarum suntik bergantian.

Untuk petugas kesehatan agar mengikuti kaidah kewaspadaan universal standar. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain yang merawat pasien dengan HIV / AIDS (ODHA) tidak termasuk kelompok resiko tinggi tertular HIV, khususnya bila menerapkan prosedur baku kewaspadaan universal pencegahan penularan infeksi. Semua darah atau cairan tubuh harus dianggap dapat menularkan HIV atau penyakit lain yang terdapat dalam darah.

Transfusi darah harus memakai darah atau komponen darah yang sudah dinyatakan bebas HIV dan untuk operasi berencana upayakan transfusi darah autologus.

Pada pasangan yang ingin hamil, sebaiknya dilakukan tes HIV sebelum kehamilan, dan bagi yang telah hamil, dilakukan tes HIV pada kunjungan pertama.

Kunci dari keberhasilan program ini adalah VCT (Voulentary Counseling and Testing), yaitu konseling dan kesiapan menjalani tes HIV. Sasarannya adalah wanita muda dan pasangannya, serta ibu hamil dan menyusui.

2.      Menghindari kehamilan yang tidak diinginkan pada wanita dengan HIV positif

Ada tiga strategi yang dicanangkan :

1.      Mencegah kehamilan yang tidak diinginkan

Kebanyakan wanita dengan infeksi HIV di negara berkembang tidak mengetahui status serologis mereka, maka VCT memegang peranan penting. Pelayanan KB perlu diperluas untuk semua wanita, termasuk mereka yang terinfeksi, mendapatkan dukungan dan pelayanan untuk mencegah kehamilan yang tidak diketahui. Bagi wanita yang sudah terinfeksi HIV agar mendapat pelayanan esensial dan dukungan termasuk keluarga berencana dan kesehatan reproduksinya sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang kehidupan reproduksinya.

2.      Menunda kehamilan berikutnya

Bila ibu tetap menginginkan anak, WHO menyarankan minimal 2 tahun jarak antar kehamilan. Untuk menunda kehamilan :

·         Tidak diperkenankan memakai alat kontrasepsi dalam rahim sebab dapat menjalarkan infeksi ke atas sehingga menimbulkan infeksi pelvis. Wanita yang menggunakan IUD mempunyai kecenderungan mengalami perdarahan yang dapat menyebabkan penularan lebih mudah terjadi.

·         Kontrasepsi yang dianjurkan adalah kondom, sebab dapat mencegah penularan HIV dan infeksi menular seksual, namun tidak mempunyai angka keberhasilan yang sama tinggi dengan alat kontrasepsi lainnya seperti kontrasepsi oral atau noorplant.

·         Kontrasepsi oral dan kontrasepsi hormonal jangka panjang seperti noorplant dan depo provera tidak merupakan suatu kontraindikasi pada wanita yang terinfeksi HIV. Penelitian sedang dilakukan untuk mengetahui pengaruh penggunaan kontrasepsi hormonal terhadap perjalanan penyakit HIV.

·         Spons dan diafragma kurang efektif untuk mencegah kehamilan maupun mencegah penularan HIV.

·         Untuk ibu yang tidak ingin punya anak lagi, kontrasepsi yang paling tepat adalah sterilisasi (tubektomi atau vasektomi).

Bila ibu memilih kontrasepsi lain selain kondom untuk mencegah kehamilan, maka pemakaian kondom harus tetap dilakukan untuk mencegah penularan HIV.

1.      Gantikan efek kontrasepsi menyusui

Tindakan tidak menyusui untuk mencegah penukaran HIV dari ibu ke bayi menyebabkan efek kontrasepsi laktasi menjadi hilang, untuk itu perlu alat kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.

1.      Pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin

Intervensi pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin / bayinya meliputi empat hal, mulai saat hamil, melahirkan, dan setelah lahir :

·         Penggunaan ARV selama kehamilan (proyek PMTCT plus)

·         Penggunaan ARV saat persalinan dan bayi yang baru dilahirkan

·         Penanganan obstetrik selama persalinan

·         Penatalaksanaan selama menyusui

1.      Pengobatan, perawatan, dan pemberian dukungan pada wanita dengan HIV, bayi, serta keluarganya

·         Menyediakan pengobatan yang berhubungan, perawatan, serta dukungan yang berhubungan dengan HIV bagi para wanita

·         Menediakan diagnosis dini, perawatan, serta dukungan bagi bayi dan anak dengan infeksi HIV positif

·         Mengusahakan hubungan antar layanan masyarakat untuk layanan keluarga terpadu

1. Antiretroviral pada Kehamilan

Menurut rekomendasi penggunaan pengobatan antiretroviral pada wanita hamil dengan HIV-1 positif untuk kesehatan ibu, serta intervensi untuk menurunkan penularan HIV-1 perinatal di Amerika Serikat, yang direvisi pada 24 Februari 2005 oleh Perinatal HIV Guidelines Working Group menyatakan, pengobatan untuk wanita hamil dengan HIV-1 positif berdasarkan keyakinan bahwa pengobatan mempunyai kegunaan yang telah diketahui bagi wanita selama kehamilan, kecuali ada efek yang diketahui bagi ibu maupun janin.

Pengobatan ARV pada wanita hamil diberikan bila :

1. Mengalami gejala berat HIV atau dengan diagnosa AIDS
2. CD4 < 200 sel/mm3
3. Viral load > 1000/ml

Pengobatan ARV juga diperlukan untuk mencegah penularan HIV terhadap janin.

Pengobatan anti HIV merupakan bagian penting dalam menjaga kesehatan ibu, serta mencegah penularan HIV kepada janin. Keputusan untuk memulai terapi tergantung pada beberapa faktor, yang juga harus diketahui oleh wanita yang tidak hamil, yaitu :

·         Resiko infeksi HIV yang menjadi berat

·         Resiko dan kegunaan menunda pengobatan

·         Toksisitas pengobatan, serta interaksi obat dengan obat lain yang diminum

·         The need to adhere to a drug regimen closely

Sebagai tambahan, bagi wanita hamil dengan HIV, harus mempertimbangkan :

·         Keuntungan menurunkan jumlah virus serta menurunkan resiko penularan HIV dari ibu ke janin

·         Efek jangka panjang yang belum diketahui terhadap bayi bila menggunakan obat ARV selama kehamilan

·         Informasi yang tersedia mengenai penggunaan obat anti HIV selama kehamilan

Wanita hamil dengan HIV pada trimester pertama tanpa gejala HIV, dapat menunda pengobatan sampai usia kehamilan 10 – 12 minggu. Setelah trimester pertama, ODHA hamil harus menerima pengobatan setidaknya dengan zidovudine (dikenal juga dengan ZDV atau AZT). Pengobatan tambahan dapat dipertimbangkan, sesuai dengan jumlah CD4 dan jumlah virus.

Kombinasi terapi antiretroviral biasanya terdiri dari dua nucleoside analog reserve transcriptase inhibitors (NRTIs) dengan protease inhibitor (PI), merupakan pengobatan standar yang direkomendasikan untuk orang dewasa dengan infeksi HIV-1 yang tidak hamil. Pada kehamilan tidak diperkenankan menggunakan regimen pengobatan ini.

Pemilihan pengobatan ARV pada wanita hamil dengan HIV positif, bergantung pada beberapa pemikiran :

·  Kemungkinan perubahan dosis kebutuhan sesuai dengan perubahan fisiologis yang berhubungan dengan kehamilan.

·         Efek potensial dari obat antiretroviral pada wanita hamil

·   Efek potensial jangka pendek maupun panjang dari obat antiretroviral terhadap janin maupun bayi, yang mungkin belum diketahui untuk semua obat antiretroviral

Keputusan penggunaan pengobatan ARV selama kehamilan harus dibuat oleh wanita hamil setelah berdiskusi dengan petugas kesehatan mengenai kegunaan yang sudah maupun belum diketahui, maupun resiko bagi wanita tersebut dan bayinya.

Perubahan fisiologis selama kehamilan dapat berpengaruh pada kinetik absorbsi, distribusi, biotransformasi, dan eliminasi obat, sehingga juga mempengaruhi pada dosis obat yang dibutuhkan, serta kemungkinan toksisitas yang ditimbulkan. Selama kehamilan, waktu transit di saluran pencernaan memanjang, kadar air serta lemak dalam tubuh meningkat, diikuti dengan peningkatan cardiac output, ventilasi, serta aliran darah liver dan renal, penurunan konsentrasi protein plasma, peningkatan reabsorbsi sodium renal, serta perubahan jalur metabolik enzim di liver. Transport obat pada plasenta, kompartementalisasi obat pada embrio / fetus dan plasenta, biotransformasi obat oleh fetus dan plasenta, serta eliminasi obat oleh janin, juga berakibat pada farmakokinetik obat pada wanita hamil. Pertimbangan tambahan penggunaan obat pada wanita hamil :

·    Efek obat pada janin dan bayi baru lahir, termasuk potensi teratogenik, metagenitas, maupun karsinogenitas

·         Farmakokinetik serta toksisitas obat yang ditransport melalui plasenta.

Akibat yang timbul pada janin dari ibu untuk obat tertentu, tidak hanya bergantung pada obat itu sendiri, namun juga pada dosis obat, umur kehamilan saat janin terpapar, durasi paparan, interaksi dengan obat lain yang juga terpapar pada janin, serta genetik ibu dan janin.

Dalam buku Prevention of Mother to Child Transmission of HIV, World Health Organization menyebutkan bahwa pengobatan ARV menurunkan replikasi virus dan jumlah virus pada ibu, serta melindungi janin terhadap pemaparan virus HIV. Obat ARV secara efektif mengobati infeksi HIV maternal serta mencegah penularan vertikal.

Pengobatan jangan disamakan dengan pencegahan (profilaksis). Pengobatan ARV merupakan penggunaan antiretroviral jangka panjang untuk mengobati infeksi HIV / AIDS ibu, serta mencegah MTCT. Sedangkan profilaksis ARV merupakan penggunaan antiretroviral jangka pendek untuk mengurangi penularan HIV dari ibu kepada janin.

Pengobatan dengan antiretroviral selama kehamilan, bila ada indikasi, akan meningkatkan kesehatan wanita, serta menurunkan resiko penularan HIV terhadap janin, dan direkomendasikan dalam situasi sebagai berikut:

1.      Jika tersedia pemeriksaan CD4, direkomendasikan untuk mencatat jumlah CD4, serta menawarkan pengobatan ARV pada pasien dengan:

·         Stadium IV WHO, tanpa memperhatikan jumlah CD4

·         Stadium III WHO dengan CD4 < 350/mm3

·         Stadium I atau II WHO dengan CD4 ≤ 200/mm3

1.      Jika tidak tersedia pemeriksaan CD4, direkomendasikan untuk menawarkan pengobatan ARV pada pasien dengan:

·         Stadium IV WHO, tanpa memperhatikan jumlah limfosit total

·         Stadium III WHO, tanpa memperhatikan jumlah limfosit total

·         Stadium II WHO dengan limfosit total ≤ 1200/mm3

Bila pengobtana ARV sudah diindikasikan pada kehamilan, maka harus segera dilaksanakan. Terkadang pengobatan ditunda sampai setelah trimester pertama. Wanita hamil yang memperoleh pengobatan ARV membutuhkan perawatan serta monitoring berkelanjutan antara program HIV / AIDS lokal. Bila terjadi koinfeksi dengan TB, maka dibutuhkan pengobatan tambahan serta penatalaksanaan klinis dibutuhkan untuk meminimalkan efek samping.

1. Pengobatan Antiretroviral pada Kehamilan di Indonesia

Prinsip pengobatan antiretroviral pada wanita usia subur atau wanita hamil harus didasarkan atas kebutuhan dan persyaratan ARV seperti telah disebutkan. Kehamilan dan menyusui memberikan masalah tambahan dalam hal toksisitas obat terhadap ibu maupun anak, pemilihan obat antiretroviral, serta pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayinya. Regimen lini pertama yang direkomendasikan untuk kelompok ini adalah:

(d4T atau AZT) + 3TC + NVP

Pilihan ARV bagi ODHA yang masih mungkin hamil, atau adanya kehamilan yang belum dapat dipastikan atau kehamilan muda, maka obat ARV yang diberikan harus aman untuk kehamilan trimester I. Untuk kelompok tersebut harus dihindari pemberian EFV karena bersifat teratogenik. Wanita yang menerima pengobatan ARV namun tidak ingin hamil, harus menggunakan metode kontrasepsi yang efektif dan sesuai untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan, sedangkan EFV dapat tetap menjadi NNRTI pilihan. Wanita yang telah melakukan pengobatan ART dan kemudian hamil, harus tetap meneruskan pengobatan ARV, namun bila menggunakan EFV, maka harus dihentikan dan diganti dengan NVP.

Pada umumnya, ODHA hamil lebih dianjurkan memulai pengobatan ARV setelah melalui trimester I, namun bila berada pada tahap AIDS lanjut, pemberian terapi segera akan lebih baik diabndingkan dengan resiko apapun pada janinnya. Pengobatan dengan dua NRTI seperti d4T/ddl tidak diperbolehkan pada kehamilan, dan hanya digunakan bila tidak ada pilihan lain, sebab kombinasi tersebut memberikan resiko tinggi terjadinya asidosis laktat pada wanita hamil.

Hepatotoksisitas dengan gejala yang berhubungan dengan NVP atau ruam kulit yang berat jarang terjadi, dan cenderung terjadi pada wanita dengan CD4 tinggi (>250sel/mm3). Toksisitas tersebut pernah dilaporkan dari kelompok wanita hamil, namun belum diketahui mengapa kehamilan merupakan predisposisi toksisitas tersebut.

ODHA wanita yang pernah memperoleh NVP profilaksis atau 3TC dosis tunggal PMTCT harus dianggap memenuhi kriteria untuk mendapat regimen yang mengandung NNRTI dan harus memperoleh akses ARV seumur hidup hingga tersedia data pasti pada masalah ini.

Banyak negara yang telah mempertimbangkan penggunaan terapi kombinasi tiga obat jangka pendek untuk PMTCT pada ODHA wanita yang belum membutuhkan ARV bagi dirinya sendiri, dan terapi pasca persalinan dihentikan bila belum memenuhi kriteria klinik pemberian ARV. Penggunaan kombinasi yang sangat aktif tersebut diharapkan akan mencegah penularan perinatal kepada bayi. Namun demikian, intervensi ini juga memberikan resiko toksisitas obat kepada ibu dan bayinya dalam keadaan ibu masih cukup sehat dan belum membutuhkan ARV.

Pada suatu kondisi dimana mengharuskan memilih suatu PI selama kehamilan, maka SQV/r atau NFV merupakan pilihanterbaik karena cukup aman untuk ibu hamil.

Obat ARV sendiri memiliki potensi untuk menaikan atau menurunkan bioavailabilitas hormon steroid dan kontrasepsi hormonal. Data yang terbatas menunjukan adanya inetraksi antara beberapa obat ARV (terutama beberapa NNRTI dan PI) dengan hormon kontrasepsi dan dapat mengubah keamanan aatu efikasi hormon kontrasepsi maupun ARV. Belum diketahui apakah kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron suntikan (mis: medroksiprogesteron asetetat dan norethisteron enentate) juga terancam efikasinya, sebab metode ini memberikan kadar hormon yang lebih tinggi dalam darah dibanding kontrasepsi progesteron lain maupun kontrasepsi oral kombinasi. Maka, bila wanita dengan pengobatan ARV akan memulai ataupun meneruskan kontrasepsi hormonal, tetap dianjurkan juga selalu menggunakan kondom untuk mencegah penularan HIV dan juga menjaga kemungkinan adanya penurunan efektivitas kontrasepsi hormonal yang dipakai.

Di negara berkembang terdapat beberapa regimen antiretroviral untuk mencegah penularan dari ibu ke janin / bayinya yang dianjurkan diantaranya:

1. Nevirapine

Ibu: diberikan nevirapine 200 mg dosis tunggal saat persalinan

Bayi: 2 mg/kgBB sebelum umur 3 hari (dalam 72 jam pertama setelah lahir).

Regimen ini menjadi pilihan karena mudah pemberiannya, tidak perlu terapi ulangan dan efektif mencegah penularan dari ibu ke anak sampai 13%, serta ekonomis. Faktor ekonomi mendapat perhatian karena harga ARV relatif mahal dan padaprinsipnya ARV harus diberikan seumur hidup.

Nevirapine dapat menimbulkan ruam kulit, sindrom Steven-Johnson, peningkatan serum aminotransferase, serta hepatitis.

2. AZT

Ibu hamil 36 minggu: diberikan AZT 2 x 300 mg/hari, dan 300 mg setiap 3 jam selama persalinan berlangsung. Regimen ini lebih efektif untuk menurunkan resiko penularan dari ibu ke bayi (9%), namun labih mahal, sebab memerlukan terapi ulangan dengan lama terapi sampai 1 bulan. Mengingat harga obat relatif, maka dipakai regimen yang paling sesuai dengan kondisi setempat.

Efek samping yang sering terjadi pada wanita hamil yang mengkonsumsi AZT adalah anemia, karena itu perlu skrining anemia dan penanganannya bila terjadi anemia. Efek samping lain zidovudine adalah netropenia, intoleransi gastrointestinal, sakit kepala, insomnia, miopati, asidosis laktat.

Pemberian antiretroviral pada wanita hamil tidak menimbulkan resistensi terhadap antiretroviral, karena pemberiannya hanya dalam waktu singkat, kurang dari 3 bulan. Walupun diketahui ada kemungkinan terapi tunggal dengan nevirapine dapat menimbulkan resitensi dengan cepat, namun sejauh ini belum ada bukti untuk itu.

Tabel 4. Panduan Pengobatan ARV pada PMTCT

	Kondisi Klinis	Regimen bagi Ibu (dosis sesuai tabel 3)	Regimen bagi Bayi
1.	ODHA dengan indikasi ARV yang mungkin dapat hamil	Pastikan tidak sedang dalam keadaan hamil sebelum memulai ARV Hindari penggunaan EFV AZT + 3TC + NVP atau d4T + 3TC + NVP
2.	ODHA dengan ARV yang kemudian hamil	Lanjutkan regimen ARV yang sekarang digunakan Bila mendapat pengobatan dengan EFV diganti dengan NVP atau PI pada kehamilan trimester I Lanjutkan pengobatan ARV yang sama selama persalinan dan pasca persalinan	AZT (4mg/kgBB setiap 12 jam) selama 1 minggu atau NVP (2mg/kgBB) dosis tunggal atau NVP dosis tunggal + AZT selama 1 minggu
3.	ODHA hamil dengan inidikasi ARV	Tunda ARV sampai setelah trimester I bila mungkin. Bila kondisi buruk perlu pertimbangkan untung – rugi pemakaian ART dini ARV seperti pada ODHA biasa ARV lini I: AZT + 3TC + NVP atau d4T + 3TC + NVP EFV tidak boleh diberikan pada kehamilan trimester I	NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama + AZT selama 1 minggu atau AZT selama 1 minggu atau NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama
	Kondisi Klinis	Regimen bagi Ibu (dosis sesuai tabel 3)	Regimen bagi Bayi
4.	ODHA hamil namun belum ada indikasi ARV	AZT dimulai pada usia kehamilan 28 minggu atau segera setelah itu, dilanjutkan selama masa persalinan, + NVP dosis tunggal pada awal persalinan	NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama + AZT selama 1 minggu
		Regimen alternatif: AZT dimulai pada usia kehamilan 28 minggu atau segera setelah itu, dilanjutkan selama persalinan AZT + 3TC: sejak kehamilan 36 minggu atau segera setelah itu, dilanjutkan selama masa persalinan hingga 1 minggu pasca persalinan	AZT selama 1 minggu AZT + 3TC (2mg/kgBB) selama 1 minggu
		NVP dosis tunggal intrapartum	NVP dosis tunggal dalam 72 jam
5.	ODHA hamil dengan indikasi ARV namun tidak mulai ARV	Sesuai butir 4, namun lebih baik menggunakan regimen yang paling efektif dari yang ada
6.	ODHA hamil dengan TB aktif OAT yang sesuai untuk wanita hamil tetap diberikan	Bila dipertimbangkan untuk menggunakan ARV: AZT + 3TC + SQV/r atau D4T + 3TC + SQV/r Bila pengobatan dimulai pada trimester III: AZT + 3TC + EFV atau d4T + 3TC + EFV Bila tidak akan menggunakan ARV, ikuti butir 4
7.	Ibu hamil dalam masa persalinan dengan status HIV tidak diketahui Atau ODHA yang datang saat persalinan tetapi belum pernah mendapat ARV	Bila sempat tawarkan pemeriksaan dan konseling pada ibu yang belum diketahui status HIV-nya, bila tidak, lakukan pemeriksaan dan konseling segera setelah persalinan (dengan persetujuan) dan ikuti butir 8
		Bila positif: Berikan NVP dosis tunggal Bila persalinan sudah terjadi jangan berikan NVP, namun ikuti butir 8, atau AZT + 3TC saat persalinan hingga 1 minggu pasca persalinan	NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama AZT + 3TC selama 1 minggu
8.	Bayi lahir dari ODHA yang belum pernah mendapat obat ARV		NVP dosis tunggal sesegera mungkin + AZT selama 1 minggu. Bila diberikan setelah > 2 hari kurang bermanfaat

*

Dikutip dari: "Recommendation on ARVs and MTCT Prevention 2004". WHO Juli 2004

1. Keamanan dan Toksisitas Pengobatan Anti HIV selama Kehamilan

Informasi mengenai pengobatan anti HIV bagi wanita hamil terbatas dibanding dengan wanita dewasa yang tidak hamil, namun cukup diketahui untuk merekomendasikan pengobatan yang cocok bagi ibu dan bayinya.

Bagaimanapun, menurut Perinatal HIV Guidlines Working Group tahun 2005 efek jangka panjang dari pengobatan ARV terhadap janin in-utero masih belum diketahui.

Salah satu regimen pengobatan yang dapat digunakan adalah non-nucleosid reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) niverapine (NVP). Penggunaan jangka panjang NVP dapat menyebabkan beberapa efek samping negatif seperti kelelahan atau kelemahan, mual, kehilangan nafsu makan, mata atau kulit yang menguning, atau tanda toksisitas liver seperti liver pengerasan atau pembesaran atau peningkatan liver enzim. Efek tersebut belum ditemukan pada penggunaan jangka pendek (satu atau dua dosis) NVP selama kehamilan. Kondisi pasien selama pengobatan dengan NVP harus diawasi sebab, kehamilan dapat menimbulkan beberapa gejala awal toksisitas liver. Penggunaan NVP juga memerlukan perhatian pada wanita yang belum pernah mendapat pengobatan anti HIV serta pada wanita dengan CD4 > 250 sel/mm3. Toksisitas liver lebih sering timbul pada penderita tersebut.

Delavirdine dan efavirenz, merupakan NNRTI yang disetujui oleh FDA, namun tidak direkomendasikan penggunaannya pada wanita hamil dengan HIV positif. Penggunaan obat ini selama kehamilan dapat menimbulkan cacat lahir.

Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) dapat menimbulkan toksisitas mitokondrial, yang dapat menimbulkan timbunan asam laktat dalam darah. Timbunan ini dikenal sebagai hyperlactemia atau asidosis laktat. Toksisitas ini dapat dipertimbangkan bagi wanita hamil dan bayinya yang akan terpapar NRTIs secara in-utero.

Protease Inhibitors (PIs) dihubungkan dengan peningkatan kadar gula darah atau hiperglikemia, timbulnya diabetes mellitus, atau memberatnya gejala diabetes mellitus, serta diabetik ketoasidosis. Kehamilan juga merupakan faktor resiko untuk hiperglikemia, namun belum diketahui apakah penggunaan PI meningkatkan resiko timbulnya hiperglikemia yang berhubungan dengan kehamilan atau diabetes gestasional.

Enfuvirtide (T-20) merupakan satu – satunya fusion inhibitor yang disetujui FDA, sangat sedikit yang diketahui mengenai penggunaannya selama kehamilan.

2. Penanganan Persalinan

Kebanyakan penularan HIV terhadap janin / bayi terjadi saat persalinan, maka pemberian pengobatan pada saat ini merupakan hal yang sangat penting untuk melindungi infeksi HIV terhadap bayi. Menurut Perinatal HIV Guidlines Working Group tahun 2005, terdapat beberapa regimen pengobatan yang dapat menurunkan resiko penularan terhadap bayi. Regimen yang biasa digunakan adalah three part ZDV regimen :

1. Wanita hamil dengan HIV

ZDV dimulai pada kehamilan 14 – 34 minggu dengan dosis 5 x 100 mg, atau 3 x 200 mg, atau 2 x 300 mg

2. Persalinan

Pada saat persalinan, dilakukan pemberian ZDV intravena

3. Bayi

Bayi yang dilahirkan diberikan ZDV dalam bentuk cair setiap 6 jam selam 6 minggu setelah dilahirkan.

Bila selama kehamilan wanita hamil dengan HIV positif sudah mendapat pengobatan anti HIV lain, maka pengobatan tersebut dilanjutkan sesuai jadwal selama persalinan.

Pilihan persalinan bagi wanita hamil dengan HIV positif, tergantung pada keadaan kesehatan serta pengobatannya. Persalinan dapat dilakukan pervaginam maupun secara operatif dengan seksio sesarea. Pemilihan cara persalinan harus dibicarakan terlebih dahulu selama kehamilan, seawal mungkin.

Seksio sesarea direkomendasikan bagi wanita hamil dengan HIV positif dengan:

·        Jumlah virus tidak diketahui atau > 1000/mL pada usia kehamilan 36 minggu

·    Belum pernah mendapat pengobatan anti HIV atau hanya mendapat zidovudine selama kehamilan

·         Belum pernah mendapat perawatan prenatal sampai usia kehamilan 36 minggu atau lebih

Untuk lebih efektif dalam mencegah penularan, seksio sesarea sudah harus dijadwalkan pada kehamilan 38 minggu, dan harus dilakukan sebelum ketuban pecah.

Persalinan pervaginam merupakan pilihan persalinan bagi wanita hamil dengan HIV positif dengan:

·         Sudah memperoleh perawatan prenatal selama kehamilan

·         Viral load < 1000/mL pada usia kehamilan 36 minggu

·         Mendapat pengobatan ZDV dengan atau tanpa obat anti HIV lainnya.

Persalinan pervaginam juga dapat dilakukan pada wanita hamil dengan HIV positif bila ketuban sudah pecah, dan persalinan berlangsung secara cepat.

Semua cara persalinan mempunyai resiko, namun resiko penularan HIV dari wanita hamil dengan HIV positif kepada bayinya lebih tinggi pada persalinan pervaginam dibanding seksio sesarea yang terencana. Bagi ibu, seksio sesarea meningkatkan resiko infeksi, masalah yang berhubungan dengan anestesia, serta resiko lain yang berhubungan dengan tindakan operatif. Bagi bayi, seksio sesarea meningkatkan resiko infant respiratory disetress.

Pemberian ZDV intravena (i.v) dimulai 3 jam sebelum tindakan seksio sesarea, dan dilanjutkan setalah bayi dilahirkan. ZDV i.v harus diberikan selama persalinan dan setelah bayi lahir pada persalinan pervaginam. Hal yang juga penting dilakukan adalah meminimalkan kontak bayi terhadap darah ibu. Hal ini dapat dilakukan dengan dengan menghindari pemeriksaan invasif, serta persalinan dengan vakum maupun forsep.

Semua bayi yang dilahirkan dari wanita dengan HIV positif harus memdapat pengobatan anti HIV untuk mencegah penularan HIV. Pengobatan minimal dengan pemberian ZDV selama 6 minggu, terkadang juga dengan pemberian obat tambahan lainnya.

Bila telah diputuskan untuk melakukan tindakan seksio sesarea yang terjadwal untuk menghindari penularan virus HIV, ACOG merekomendasikan untuk melakukannya pada usia kehamilan 38 minggu, dilihat dari keaadaan klinik yang diperkirakan paling baik serta menghindari pecahnya ketuban. Pada wanita yang tidak terinfeksi virus HIV, penatalaksanaan seksio sesarea tanpa mengetahui kematangan paru janin, menurut ACOG, ditunda sampai pada usia kehamilan 39 minggu, atau pada saat memasuki persalinan, untuk mengurangi kemungkinan komplikasi pada janin. Tindakan seksio sesarea antara usia kehamilan 38 atau 39 minggu, memiliki sedikit perbedaan pada kemungkinan peningkatan terjadinya infant respiratory distress, yang membutuhkan ventilasi mekanis. Peningkatan resiko ini diimbangi dengan kejadian resiko persalinan serta pecahnya ketuban sebelum mencapai usia kehamilan 39 minggu.

Pada wanita yang telah dijadwalkan untuk dilakukan tindakan seksio sesarea, pemberian ZDV harus dimulai 3 jam sebelum tindakan operatif, sesuai dengan standar dosis rekomendasi. Pengobatan antiretroviral lain yang digunakan selama kehamilan harus tetap dilanjutkan pada saat mendekati saat persalinan, dan selama persalinan berlangsung. Dengan meningkatnya morbiditas maternal akibat infeksi, perlu dipikirkan juga mengenai pemberian antibiotik profilaksis perioperatif, walaupun belum ada penelitian mengenai efisiensinya.

Pecahnya ketuban, meningkatkan kejadian penularan perinatal, pada wanita yang tidak memperoleh pengobatan antiretroviral. Pada wanita yang memperoleh pengobatan ZDV, penelitian menunjukan meningkatnya resiko penularan pada ketuban yang pecah 4 jam atau lebih sebelum persalinan. Prosedur obstetri meningkatkan resiko pemaparan janin terhadap darah ibu, seperti amniosintesis, serta monitoring secara invasif harus dihindari. Prosedur ini harus dilakukan hanya jika ada indikasi. Jika terjadi ketuban pecah dini, sebelum atau menjelang persalinan, perlu dilakukan tindakan untuk mempersingkat waktu persalinan, seperti pemberian oksitosin, dapat dipikirkan

Rekomendasi pencegahan penularan vertikal HIV terhadap janin :

·       Usaha memaksimalkan kesehatan wanita hamil, pemberian kombinasi terapi antiretroviral, diharapkan dapat menurunkan jumlah virus serta angka penularan vertikal. Penurunan minimum penularan HIV, direkomenndasikan pemberian regimen ZDV profilaksis menurut PACTG 076.

·   Tingkat plasma HIV-1 RNA harus dimonitor selama kehamilan sesuai dengan standar pelaksanaan infeksi HIV pada dewasa.

·         Penularan HIV perinatal dapat diturunkan dengan tindakan seksio sesarea terencana, pada wanita dengan tingkat RNA HIV-1 yang tidak diketahui, yang tidak memperoleh pengobatan antiretroviral, atau hanya memperoleh ZDV profilaksis.

·       Wanita dengan tingkat HIV-1 RNA > 1000/ml, harus dikonsultasikan untuk membicarakan mengenai tindakan seksio sesarea terencana untuk menurunkan resiko penularan vertikal.

·         Penatalaksanaan pada wanita yang telah direncanakan untuk tindakan seksio sesarea dan datang dengan ketuban pecah, atau datang dalam keadaan persalinan, harus berdasarkan lamanya waktu ketuban pecah, jalannya persalinan, tingkat plasma HIV-1 RNA, pengobatan antiretroviral sebelumnya, serta faktor klinis lainnya. Masih belum jelas manfaat tindakan seksio sesarea yang dilakukan setelah ketuban pecah, atau setelah persalinan berlangsung.

·   Wanita tersebut juga harus memperoleh penjelasan mengenai resiko yang berhubungan dengan tindakan seksio sesarea. Resiko yang timbul harus seimbang dengan manfaat yang diperoleh bagi janin.

·   Wanita tersebut juga harus memperoleh konsultasi mengenai data yang masih terbatas. Keputusan mengenai persalinan yang akan dijalankan harus dihormati.

1. Persalinan bagi Wanita Hamil dengan HIV Positif di Indonesia

Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2003 menyebutkan, di negara maju, seksio sesarea sebelum mulai persalinan dapat mengurangi resiko penularan dari ibu ke bayi sampai 80% (1,8% dibandingkan 10,5%). Penelitian pada 8533 pasangan ibu dan anak di Amerika Utara dan Eropa didapatkan bahwa seksio sesarea elektif sebelum inpartu dan sebelum pecah ketuban dapat menurunkan resiko penularan HIV dari ibu ke anak sebesar 50% dibandingkan persalinan pervaginam. Bila seksio sesarea elektif disertai penggunaan pengobatan antiretroviral, maka resiko dapat diturunkan sampai 87%. Bila dilakukan perbandingan antara seksio sesarea disertai pengobatan antiretroviral dengan partus pervaginam yang disertai pengobatan antiretroviral, insiden penularan menjadi 2% pada seksio sesarea elektif dan 7,3% pada partus pervaginam. Walaupun demikian, seksio sesarea bukanlah operasi tanpa resiko, apalagi pada ODHA dimana imunitas penderita sangat lemah. Di Zambia dilaporkan 75% ODHA mengalami keterlambatan penyembuhan luka dengan resiko infeksi meningkat. Di Ruwanda, seksio sesarea bahkan menyebabkan kematian penderita ODHA meningkat.

WHO tidak merekomendasikan untuk melakukan seksio sesarea, tetapi juga tidak melarang mengingat kondisi di masing- masing daerah berbeda, perlu dipertimbangkan biaya untuk operasi, fasilitas untuk tindakan tersebut, komplikasi yang dapat ditimbulkan akibat imunitas ibu yang rendah.

Tindakan yang tidak diperbolehkan karena meningkatkan resiko penularan HIV dari ibu ke bayi adalah berupa tindakan obstetrik invasif yang tidak perlu, dan dapat menjadi jalur penularan HIV, seperti:

·         Episiotomi rutin

·         Ekstraksi vakum

·         Ekstraksi cunam

·         Pemecahan ketuban sebelum pembukaan lengkap

·         Terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam

·      Memantau analisa gas darah janin selama persalinan dimana sampel darah diambil dari kulit kepala janin

Tabel 5. Alat pelindung bagi Tenaga Medis

Jenis Tindakan	Cuci Tangan	Sarung Tangan	Masker	Kaca Mata	Topi	Celemek	Gaun	Sepatu Pelindung
Pemeriksaan fisik kulit utuh	+	-	-	-	-	-	-	-
Pemeriksaan fisik kulit luka	+	+	-	-	-	-	-	-
Mengambil sampel darah	+	+	-	-	-	-	-	-
Menyuntik intravena	+	+	-	-	-	-	-	-
Membersihkan luka / venaseksi	+	+	-	-	-	-	-	-
Kateterisasi urine	+	+	-	-	-	-	-	-
Pemeriksaan pelvis (vaginal toucher)	+	+	-	-	-	-	-	-
Menolong persalinan	+	+	+	+	+	+	+	+
Memandikan bayi	+	+	-	-	-	-	-	-
Membersihkan ruang	+	+	-	-	-	+ / -	-	+ / -
Mencuci piring / alat makan	+	+	-	-	-	+ / -	-	-
Mencuci pakaian	+	+	+ / -	+ / -	+ / -	+	+ / -	+

1. Pasca Persalinan bagi Wanita dengan HIV Positif dan bayinya

Pengobatan bagi wanita postpartum dengan HIV, sedapat mungkin harus sudah dibicarakan salama kehamilan atau segera setelah melahirkan. Perinatal HIV Guidlines Working Group tahun 2005 menyebutkan, bayi yang lahir dari wanita dengan HIV positif, mendapat pemeriksaan HIV yang berbeda dari orang dewasa. Pada orang dewasa dilakukan pemeriksaan untuk mencari antibodi HIV dalam darah. Bayi menyimpan antibodi ibu dalam darahnya, termasuk antibodi HIV, selama beberapa bulan setelah dilahirkan. Maka, tes antibodi yang diberikan sebelum bayi berusia 1 tahun akan memperoleh hasil positif walaupun bayi tersebut tidak menderita HIV. Untuk tahun pertama, bayi diperiksa untuk HIV secara langsung, bukan untuk mencari antibodi HIV. Bayi berusia > 1 tahun, tidak lagi memiliki antibodi dari ibunya, sehingga dapat diperiksa antibodi HIV.

Pemeriksaan preliminary HIV untuk bayi biasanya dilakukan pada:

·         Antara 48 jam setelah lahir

·         Antara 1 – 2 bulan

·         Antara 3 – 6 bulan

Bayi dicurigai terinfeksi HIV bila hasil pemeriksaan positif pada dua dari pemeriksaan di atas.

Pada usia 12 bulan, bayi yang memiliki hasil pemeriksaan preliminary positif, harus dilakukan pemeriksaan antibodi HIV untuk memastikan infeksi. Bayi dengan hasil pemeriksaan antibodi HIV negatif, pada saat ini tidak terinfeksi HIV. Bayi dengan hasil pemeriksaan antibodi HIV positif, harus diperiksa ulang pada usia 15 – 18 bulan.

Bayi yang yang lahir dari wanita dengan HIV positif harus dilakukan pemeriksaan Complete Blood Count (CBC) setelah dilahirkan. Bayi harus diawasi juga dari tanda anemia, yang merupakan efek samping negatif yang ditimbulkan pengobatan ZDV selama 6 minggu yang diberikan kepada bayi. Bayi tersebut juga harus dilakukan pemeriksaan darah rutin, serta imunisasi lainnya.

Semua bayi yang dilahirkan dari wanita dengan HIV positif direkomendasikan untuk mendapat pengobatan ZDV oral selama 6 minggu untuk mencegah penularan HIV dari ibunya. Regimen ZDV oral ini harus mulai diberikan 6 – 12 jam setelah bayi lahir. Pemberian ZDV dapat juga dikombinasikan dengan ARV lainnya.

Sebagai tambahan dalam pengobatan ARV, bayi juga harus memperoleh pengobatan untuk mencegah P. carinii/jiroveci pneumonia (PCP). Pengobatan yang direkomendasikan adalah dengan kombinasi sulfamethoxazole dan trimethoprim. Pengobatan ini harus dimulai saat bayi berusia 4 – 6 minggu dan dilanjutkan sampai bayi diyakinkan HIV negatif. Bila hasil pemeriksaan bayi HIV positif, maka pengobatan terus dilanjutkan.

Berikan penjelasan kepada pasien untuk dapat memperoleh perawatan kesehatan yang sesuai serta pelayanan pendukung lainnya bagi ibu dan bayi :

·         Perawatan kesehatan rutin

·         Perawatan khusus HIV

·         Keluarga berencana

·         Pelayanan kesehatan jiwa

·         Substance abuse treatment

·         Case management

Wanita dengan HIV positif diharapkan tidak menyusui bayinya untuk mencegah penularan HIV melalui ASI.

Selama masa postpartum dapat terjadi perubahan fisik dan emosional, bersamaan dengan tekanan dan tanggungjawab untuk merawat bayi, dapat mempersulit dalam melanjutkan pengobatan regimen ARV.

Perlu juga dibicarakan kepada pasien mengenai:

·         Hal yang tidak dimengerti yang mengenai regimen obat dan pengobatan yang baik

·         Rasa depresi (banyak wanita yang mengalaminya setelah melahirkan)

·         Rencana jangka panjang untuk melanjutkan perawatan kesehatan dan pengobatan ARV bagi ibu dan bayi

1. Penanganan Pasca Persalinan di Indonesia

Sesuai dengan Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2003, ada beberapa hal yang harus diperhatikan pasca persalinan, antara lain :

1. Kontrasepsi

Bila bayi tidak disusui, maka efek kontraseptif laktasi akan hilang, sehingga pasangan tersebut harus memakai kontrasepsi untuk menghindari atau menunda kehamilan berikutnya. Seorang ODHA sudah harus menggunakan alat kontrasepsi paling lambat 4 minggu post partum.

2. Menyusui

Bagi ibu yang belum diketahui status serologinya, dianjurkan menyusui bayinya secara ekslusif selama 6 bulan, dan dapat dilanjutkan sampai 2 tahun atau lebih. Makanan alternatif diberikan sejak bayi berusia 6 bulan.

Bagi ibu dengan HIV positif tidak dianjurkan menyusui bayinya, sebab dapat terjadi penularan HIV antara 10 – 20%, apalagi bila terdapat lecet pada payudara, atau terdapat mastitis.

Sebaliknya bila tidak menyusui, bayi akan beresiko untuk salah gizi dan mudah terserang penyakit infeksi termasuk HIV. Pada keadaan dimana ibu tidak bisa membeli susu formula, lingkungan yang tidak memungkinkan seperti tidak tersedianya air bersih dan sosiokultural, bila pemberian susu formula tidak dapat diterima, tidak menguntungkan, tidak terjangkau, tidak berkesinambungan, tidak aman, maka bayi dapat diberi ASI ekslusif sampai usia 4 – 6 bulan, selanjutnya segera disapih.

Sekitar 50 – 75% dari bayi yang disusui ibu ODHA, terinfeksi HIV pada 6 bulan pertama kehidupannya, tetapi bayi yang disusui secara ekslusif selama 6 bulan mempunyai resiko lebih rendah dibandingkan dengan bayi yang mendapat makanan tambahan. Pada bayi yang mendapat makanan tambahan pada usia < 6 bulan, dapat terjadi stimulasi imunologis dini akibat kontak dengan makanan yang terlalu dini sehingga terjadi gangguan pencernaan yang mengakibatkan peningkatan permiabilitas usus, yang dapat merupakan tempat masuknya HIV.

Pemberian ASI ekslusif selama 4 – 6 bulan mengurang morbiditas dan mortalitas akibat infeksi selain HIV. Pemberian makanan tambahan juga berkaitan dengan resiko mastitis, akibat ASI yang terakumulasi pada payudara ibu. Cara lain menghindari penularan HIV, dengan menghangatkan ASI di atas 66° C untuk membunuh virus HIV dan mnyusui hanya dilakukan pada bulan – bulan pertama saja.

PASI (Pengganti Air Susu Ibu) dapat disiapkan dari susu hewan seperti sapi, kerbau, kambing. Susu hewan murni mengandung terlalu banyak protein, sehingga dapat merusak ginjal dan menganggu usus bayi, maka susu tersebut harus dicairkan dengan air, dan ditambahkan gula untuk energi. PASI sebaiknya diberikan dengan cangkir, sebab lebih mudah dibersihkan dibandingkan botol. Pemberian makanan campuran seperti susu, makanan, jus, dan air tidak diperkenankan sebab dapat meningkatkan resiko penularan dan peningkatan angka kematian bayi.

Bila dimungkinkan, diberikan susu formula, bila tidak, dapat dilakukan pemberian ASI secara ekslusif selama 6 bulan penuh, selanjutnya segera disapih.

3. Terapi antiretroviral dan imunisasi

Sebelum mendapat pengobatan antiretroviral, ibu perlu mendapatkan konseling. Sesuai protokol ARV, minimal 6 bulan sudah harus periksa CD4. Pengobatan antiretroviral semakin penting setelah ibu melahirkan, sebab ibu harus merawat anaknya sampai cukup besar. Tanpa pengobatan antiretroviral dikhawatirkan usia ibu tidak cukup panjang.

Bayi harus mendapat imunisasi seperti bayi sehat. Tes HIV harus sudah dikerjakan saat bayi berusia 12 bulan, dan bila positif diulang saat berusia 18 bulan.

2. Kesimpulan
1. World Health Organization (WHO) menyebutkan bahwa PMTCT (programmes of the Prevention of Mother to Child Transmission), dapat menurunkan penularan vertikal HIV, juga menghubungkan wanita dengan infeksi HIV, anak, serta keluarganya, untuk memperoleh pengobatan, perawatan, serta dukungan.
2. Perinatal HIV Guidelines Working Group
   (24 Februari 2005)

Pengobatan ARV pada wanita hamil diberikan bila :

1. Mengalami gejala berat HIV atau dengan diagnosa AIDS
2. CD4 < 200 sel/mm3
3. Viral load > 1000/ml

Regimen yang biasa digunakan adalah three part ZDV regimen :

3. Wanita hamil dengan HIV

ZDV dimulai pada kehamilan 14 – 34 minggu dengan dosis 5 x 100 mg, atau 3 x 200 mg, atau 2 x 300 mg

4. Persalinan

Pada saat persalinan, dilakukan pemberian ZDV intravena

1.      Bayi

Bayi yang dilahirkan diberikan ZDV dalam bentuk cair setiap 6 jam selam 6 minggu setelah dilahirkan.

Pemeriksaan preliminary HIV untuk bayi biasanya dilakukan pada:

·         Antara 48 jam setelah lahir

·         Antara 1 – 2 bulan

·         Antara 3 – 6 bulan

1.      Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesahatan Republik Indonesia

Regimen antiretroviral di negara berkembang untuk mencegah penularan dari ibu ke janin / bayinya yang dianjurkan diantaranya:

1.      Nevirapine

Ibu: diberikan nevirapine 200 mg dosis tunggal saat persalinan

Bayi: 2 mg/kgBB sebelum umur 3 hari (dalam 72 jam pertama setelah lahir).

2.      AZT

Ibu hamil 36 minggu: diberikan AZT 2 x 300 mg/hari, dan 300 mg setiap 3 jam selama persalinan berlangsung.

Hindari tindakan obstetrik invasif yang tidak perlu, seperti:

·         Episiotomi rutin

·         Ekstraksi vakum

·         Ekstraksi cunam

·         Pemecahan ketuban sebelum pembukaan lengkap

·         Terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam

·        Memantau analisa gas darah janin selama persalinan dimana sampel darah diambil dari kulit kepala janin

Pasca persalinan, antara lain :

1.      Kontrasepsi

Kontrasepsi yang dianjurkan dengan menggunakan kondom. Seorang ODHA sudah harus menggunakan alat kontrasepsi paling lambat 4 minggu post partum.

2.      Menyusui

Bila dimungkinkan, diberikan susu formula, bila tidak, dapat dilakukan pemberian ASI secara ekslusif selama 6 bulan penuh, selanjutnya segera disapih.

3.      Terapi antiretroviral dan imunisasi

·         Ibu minimal 6 bulan sudah harus periksa CD4. Pengobatan antiretroviral semakin penting setelah ibu melahirkan, sebab ibu harus merawat anaknya sampai cukup besar.

·         Bayi harus mendapat imunisasi seperti bayi sehat. Tes HIV harus sudah dikerjakan saat bayi berusia 12 bulan, dan bila positif diulang saat berusia 18 bulan.

Author : Sarsanto W. Sarwono, Stephanus P. Nurdin, Miranti Pusparini